同伴教育利于老年全膝关节置换患者术后早期疼痛控制

郭军辉 赵 英 聂志强 韩海津

骨性关节炎和类风湿性关节炎给人们的生活质量造成了严重影响。全膝关节置换(total knee arthroplasty,全膝关节置换)是目前治疗中重度骨关节炎的重要方法[1]，其目的是达到纠正畸形、减轻疼痛、改善膝关节功能及患者日常生活能力，提高生活质量。尽管全膝关节置换的手术量逐年上升，术后疼痛及卧床后行动不便等因素会给患者带来巨大的恐惧和心理压力[2]，进而造成术后早期锻炼不及时、不到位，康复进展缓慢，功能恢复不良，导致全膝关节置换术后满意度仍然低于髋关节置换[3,4]。

多项研究显示加速康复外科(FTS)可明显改善全膝关节置换术后患者HSS评分、关节活动度、疼痛及日常生活能力，减少手术应激及术后并发症，加速了患者康复，改善了治疗效果[5～7]。但目前国内存在康复治疗师严重不足，按照国际标准来计算，我国康复治疗师至少缺口30万[8]，导致治疗师比例与社会需求比例失衡，在一定程度上限制了全膝关节置换患者术后疼痛控制及功能的康复。再者，老年患者或多或少存在胃肠功能障碍或因药物造成胃肠道不适，进而造成用药依从性下降，影响康复治疗效果及生活质量。

同伴教育是指具有相同的年龄、性别、生活环境和经历、文化和社会地位或是由于某些原因使具有共同语言的人在一起分享信息、观念和行为技能的一种教育形式，它具有花费少、服务有效、同伴易接受、教学相长等优点。同伴教育者尤其长期忍受慢性疾病困扰的老年患者通过将自身术后功能锻炼的经历、疼痛感觉变化及功能锻炼效果与患者进行分享，从而给予正面积极刺激，促进其他患者功能恢复，是一种显著改善慢性病患者疼痛、自我效能和生活质量水平的有效方法[9,10]，所以我们有理由相信同伴教育可以在老年全膝关节置换的康复中起到减轻疼痛的作用。但目前为止相关研究证据尚不充分，因此本研究目的在于明确同伴教育对老年全膝关节置换术后疼痛的影响。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年3月至2018年3月我院骨科行择期人工膝关节置换的80例老年患者为研究对象，随机分为观察组与对照组，每组40例。观察组采用同伴教育联合FTS策略，其中男性14例，女性26例，平均年龄(62.92±5.37)岁，骨性关节炎32例，类风湿关节炎8例，病史2～22年。对照组采用FTS策略，其中男性12例，女性28例，平均年龄(64.03±5.37)岁，骨性关节炎34例，类风湿关节炎6例，病史2～23年。术后随访3个月。纳入标准：①均为单侧全膝关节置换；②骨关节炎患者均符合1995年美国风湿学会制定的膝关节炎的诊断标准；③类风湿性关节炎患者均符合美国风湿协会(ACR)制定的类风湿性关节炎的诊断标准[11]；④手术均由同一组手术人员完成；⑤康复干预治疗均由同一组康复医师、心理治疗师、治疗师、理疗师完成。排除标准：①合并有其他主要脏器功能严重障碍，如脑血管疾病、肝肾功能等严重异常；②认知和沟通障碍者。两组患者在年龄、性别、入院后第1天HSS评分、膝关节功能、日常生活能力、疼痛程度、手术时间等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已获得本院伦理委员会批准。

表1 患者一般资料

1.2 方法 对照组由骨科团队、护理团队及康复团队对患者进行综合康复评定，了解其生活饮食习惯、家庭经济背景、受教育情况、心理状态、日常运动习惯、生活方式及对疾病的认识和相关知识的掌握情况，制定个体化加速康复外科方案；观察组在对照组基础上增加同伴教育。

1.2.1 FTS方案：术前训练内容：床上大小便、呼吸功能的训练、踝泵训练、股四头肌及腘绳肌等长收缩、上肢力量训练及助行器使用，每天3次，每次15分钟，术前3天开始至术后4周采用音乐放松椅进行心理干预治疗，每日1次，每次30分钟；术后训练处方：每个项目2次/天，每次30分钟，每周5天。术后第一阶段(第1～7天)内容：术后1～2天开始踝泵练习、股四头肌/腘绳肌和臀肌进行等长收缩练习、膝关节0°～35°CPM训练并每日增加度数、膝关节被动伸直体位摆放，术后3～6天开始膝关节主动屈曲伸展训练，术后6～7天开始站立、扶助行器行走以及其他ADL训练。术后第二阶段(第2～8周)内容：①继续并加强第一阶段训练内容，同时开始膝关节抗阻屈伸训练以增强肌力，如器械抗阻进行股四头肌、腘绳肌的等张收缩肌力训练、功率自行车训练。②髌骨松动术；③平衡/本体感觉训练。术后第三阶段(第9～12周)：股四头肌强化训练，包括双下肢上下台阶训练，高度适时增加；跨步训练、动态平衡训练和本体感觉训练逐步过度到患侧单腿蹲起练习。

1.2.2 同伴教育：同伴教育者的选择及培训：由康复医师、治疗师选取同期康复情况良好、乐于助人且善于沟通的全膝关节置换患者，并对其进行专业培训；同伴教育处方：入院后开始实施，持续到术后3个月，每周2次，每次1小时，同伴教育者与被教育者采取一对一形式进行交流，探讨不同阶段(同FTS方案阶段划分)康复治疗中感受及经验，内容固定，主要涉及不同阶段各种全膝关节置换相关疼痛的感受及治疗后的反应、康复训练中如何更好配合治疗师完成相应康复训练、如何使用辅助器具、不同阶段日常生活完成中的技巧等内容。

1.2.3 评价标准：采用美国特种外科医院膝关节评分量表(hospital for special surgery knee score，HSS)评分系统[12]，改良Barthel指数量表，对患者入院时、术后2周膝关节进行评价。HSS内容包括：疼痛、功能、活动度、屈曲畸形、稳定性，>85分为优；84～70分为良；69～60分为中；<59分为差。改良Barthel指数量表内容包括：进食、大便控制、小便控制、个人卫生、洗澡、穿衣、如厕、床椅转移、步行、上下楼梯，最高分100分，>60分为良，生活基本自理；41～60分，中度残疾，日常生活需要帮助；21～40分，重度残疾，日常生活依赖；<20分，完全残疾，日常生活完全依赖。

2.结果

两组患者入院时、术后2周HSS评分、膝关节活动度、改良Barthel指数及术后第1天、第2天及第3天疼痛视觉模拟评分(VAS)比较，见表2、表3。两组患者的术后并发症发生率比较，见表4。

表2 HSS膝关节评分膝关节屈曲角度

注：与术前对比，aP<0.05；与对照组对比，bP<0.05。

表3 两组患者术后疼痛VAS评分(分)

表4 两组患者的术后并发症发生率比较[例(%)]

3.讨论

膝关节骨性关节炎主要症状是疼痛、肿胀、畸形和功能障碍，严重影响老年人生活质量。目前，全膝关节置换已成为国际公认的处理中重度骨性关节炎最有效和最可靠的治疗方法，其能有效解除老年患者膝关节疼痛和改善关节功能，极大提高老年患者生活质量[13]。但其最终康复效果取决于能否进行早期、无痛、主动的术后康复锻炼[14，15]。

疼痛作为一种主管感受不仅受生理因素影响，还受心理及社会因素的影响，老年人因长期疾病导心理负担加重，如不及时调整好心理反应将增加手术应激反应，不利于康复训练顺利开展。虽然采取多模式镇痛可有效减轻患者术后疼痛，减少药物用量，获得最佳的疗效[16，17]，但老年患者或多或少存在胃肠功能障碍或因药物造成胃肠道不适，进而造成用药依从性下降，影响康复治疗效果及生活质量。积极心理干预治疗能教会患者如何放松心情，缓解术前焦虑、恐惧等情绪，将患者注意力从术后疼痛中转移出来，减少对疾病的关注，提高镇痛效果[18，19]，减少药物不良反应，提高患者治疗依从性，针对不同个体制定的心理干预方案更有利于加速患者快速康复[20]。

同伴教育者的积极榜样力量及正面暗示作用有利于患者从低落的情绪中走出来，显著减轻术前患者的焦虑情绪，积极乐观地面对生活并主动参与自我管理，准确完成康复训练，提高治疗依从性，减少并发症的发生[21]。同时，实施同伴自我管理教育能显著改善慢性病患者尤其老年患者疼痛、自我效能和生活质量水平，是一种有效的教育方法[10]。本研究发现观察组VAS评分在6h，24h，48h及72h疼痛感均低于对照组(P<0.05)，观察组并发症少于对照组(P<0.05)，提示同伴教育能帮助患者尤其老年患者消除负面情绪，减轻患者对疼痛的恐惧感，利于老年全膝关节置换术后患者疼痛控制，但不增加术后并发症。

综上所述，人工膝关节置换术是目前常用的改善膝关节功能和纠正畸形的手术，我们针对老年膝关节置换患者在FTS方案中加入同伴教育，利于老年全膝关节置换患者术后疼痛控制，并不增加术后并发症的发生，值得推广，但同伴教育者并非专业医务人员，在干预实施前必须对教育者进行正规指导培训。