某康复医院医护人员锐器伤职业暴露现状调查

张 颖 刘芳芳 李 晶 许婵华 杨洪波

本院是一所市属三级综合医院逐步转型的康复医院，编制床位数577张，在职职工700余人，笔者发现近两年随着康复患者的骤增，医务人员职业暴露人数也随之增多。2014年以前，有资料记载的职业暴露发生例数，每年1～4例不等，自2014年起发生职业暴露例数开始增加，2017年出现骤增现象。为了进一步了解康复医院医务人员职业暴露分布及危险因素，制定相应的防控措施，降低职业暴露风险，就2014年至2017年医务人员发生的42例职业暴情况进行了统计分析。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月1日至2017年12月31日医务人员发生锐器伤职业暴露42例作为研究对象，仅包括医生、护士。依据康复医院特点，康复治疗师占比较高，技师几乎不接触锐器，且在2014年1月1日至2017年12月31日期间，无技师发生锐器伤职业暴露，故此次报告只将医生、护士作为研究对象。

1.2 方法 从《医院感染监控管理系统》导出《医疗锐器伤登记表》及原始登记表，对职业类别、工作年限、执行操作、暴露源、是否接种过乙肝疫苗等内容进行汇总分析。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行处理，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 2014年至2017年职业暴露的发生情况 2014年至2017年医护人员共发生职业锐器伤暴露42例，2014年至2016年发生暴露相对稳定，分别为9例、6例、9例，2017年骤增达到18例。

2.2 不同职业类别、性别及工作年限分布情况 医务人员发生锐器伤职业暴露的42例中，护士36例，占85.71%，女性40例，占95.24%，工作年限≤1年的19例，占45.24%，5年以上的13例，占30.95%。见表1。

2.3 不同工作年限医护人员锐器伤职业暴露发生情况 医生调查476例，暴露6例，护士调查531例，暴露36例，医生暴露率为1.26%，小于护士暴露率(6.78%)，差异具有统计学意义(χ2=19.129，P=0.000)。其中，工作年限≤1年医生暴露率为0，小于护士职业暴露率(23.46%)，差异具有统计学意义(χ2=17.528，P=0.000)。工作1～5年医生暴露率为2.83%，护士职业暴露率为4.67%，差异不具有统计学意义(χ2=0.176，P=0.675)。工作年限>5年医生暴露率为0.98%，小于护士职业暴露率(3.33%)，差异具有统计学意义(χ2=3.971，P=0.046)，见表2。

表1 不同职业类别、性别及工作年限锐器伤职业暴露构成比

表2 不同类别、工作年限人员锐器伤职业暴露发生情况

2.4 不同工作年限医护人员锐器伤职业暴露率比较 工作≤1年的医生职业暴露率为0，工作1～5年的医生职业暴露率为2.83%，工作>5年的医生职业暴露率为0.98%。医生在不同工作年限组别锐器伤职业暴露率无差别，差异不具有统计学意义(χ2=4.45，P=0.152)。护士工作年限≤1年、1～5年、>5年的职业暴露率并不相同(χ2=42.975，P=0.000)。其中工作≤1年的护士最高为23.46%，其次为工作1～5年的护士为4.67%，工作>5年的护士最低为3.33%。工作年限≤1年的护士职业暴露率与工作年限1～5年和工作年限>5年的护士相比，差异具有统计学意义(Bonferroni校正，P<0.0167)，而工作在1～5年和>5年的护士职业暴露率差异无统计学意义，见表3、表4。

2.5 不同性别人员锐器伤职业暴露发生情况 调查1007例医护人员，其中男性120例，女性887例。男性暴露率为4.76%，女性暴露率为95.24%，差异不具有统计学意义(χ2=2.137，P=0.144)，见表5。

2.6 锐器伤职业暴露时执行操作分布 锐器伤职业暴露时执行医疗废物处理操作占21.43%，回帽占23.81%(其中胰岛素针回帽人数为9人，占总回帽比的90%)，拔针占19.05%，采血占11.91%，胰岛素针拔帽占7.14%。其中与胰岛素相关操作(回帽、拔帽)造成职业暴露的人数达到12人，占职业暴露执行操作比例的28.57%，见表6。

表3 不同工作年限医护人员锐器伤职业暴露率比较

表4 不同工作年限护士锐器伤职业暴露率比较

表5 不同性别人员锐器伤职业暴露发生情况

表6 医务人员职业暴露正在执行操作数及构成比

2.7 血源性职业暴露源情况分布 血源性职业暴露源情况分布，暴露42例中，2例针刺伤为未被污染的利器所伤，未接触感染源。无感染的暴露源33例，占82.5%，乙肝暴露2人例，占5%，丙肝暴露1例，占2.5%，见表7。

表7 职业暴露源分布

2.8 职业暴露人员接种乙肝疫苗分布 目前，最有效的预防乙肝病毒(HBV)的方法就是接种乙肝疫苗[1]。笔者对锐器伤职业暴露的医护人与乙肝疫苗接种情况进行统计，其中接种过乙肝疫苗的医护人员占69.05%，未接种过的占30.95%，其中接种乙肝疫苗>10年的占10.35%，见表8。

3.讨论

康复医院中职业暴露发生人群主要是护理人员,占锐器伤职业暴露总人数的85.71%，与大多数文献报道职业暴露人员主要为护理人员一致，与护理人员在采血、注射、医疗废物处理等环节中接触利器较多，容易发生职业暴露，锐器伤占比较高。同时，康复医院锐器伤职业暴露护理人员占锐器伤职业暴露总人数的85.71%，遍高于国内外报道[2～5]，考虑与康复医院的康复业务相关，医师以康复及内科医师为主，进行侵入性操作相对较少的原因。

表8 职业暴露人员接种乙肝疫苗人数及构成比

依据职业暴露的工作年限的分布来看，入职1年内的护理人员职业暴露发生率较高达到23.46%。与国内外报道[6～10]等文献报道一致，考虑新入职医务人员基本操作不熟练、不规范，对于易导致职业暴露的操作重视程度不够，防护知识缺乏，心情紧张等因素有关。

暴露时操作，医疗废物处理占比高为执行操作的21.43%，发现护理人员在日常进行侵入性诊疗护理操作时，未将使用后的锐器直接放入利器盒，提示护理人员在拔针时应携带锐器盒，避免二次处理利器导致扎伤。护理操作结束后，因回帽导致针刺伤的比例占23.81%，其中胰岛素针回帽占总回帽比的90%，同时，与胰岛素相关的拔针帽操作导致的针刺伤占比为7.14%，因胰岛素针拔帽、回帽相关操作占比28.57%，发现胰岛素拔帽回帽造成的锐器伤较多，考虑胰岛素针头配备数量少，胰岛素针帽设计材质软，易刺破，且针帽设计过小不易拿捏，是造成职业暴露的主要因素，双手回套针帽也是发生职业接触的一个重要原因[11]。

从血源性职业暴露源情况分布来看，82.5%的暴露源为阴性，但仍有7.5%的阳性暴露，10%的未知暴露。从阳性暴露来看，乙肝仍是职业暴露的主要暴露源。结合乙肝疫苗接种情况分析，虽然医务人员乙肝疫苗接种比例为69.05%，仍有30.95%的医务人员未进行乙肝疫苗接种。接种过乙肝疫苗人群中10.35%的医务人员接种时间已超过10年。赵欣宇[12]文中提及随着时间的推移新生儿和成人接种人群抗-HBs阳性率虽呈现下降趋势，但仍可获得良好的保护，可以肯定的是随着时间的推移人群抗-HBs阳性率虽呈现下降趋势。对于接种时间过长，属于高危人群的医护人员，乙肝抗体的保护力如何需要进一步检测。

依据原卫生部颁布的《依据医务人员艾滋病病毒职业暴露防护指导原则》[13]和《血源性病原体职业接触防护原则》[14]，首先医务人员职业暴露后应按照要求进行处理，采用清洁剂和流动水清洗污染的皮肤，清除可见污物。如有伤口，应从伤口近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，禁止进行伤口的局部挤压，再用清洁剂和流动水冲洗。伤口冲洗后，用75%的酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口，必要时进行手术清创治疗。同时，上报院感管理部门，评估后进行进一步预防处理及追踪监测。

截止到投稿之日，对发生42例锐器伤职业暴露人员进行及时处理，非阳性暴露人员按照0周、6周、3月、6月的追踪回访，阳性暴露人员按照0周、3月、6月、1年的追踪回访结果显示我院42例职业暴露医务人员均未发生感染。

4.职业暴露防控对策

4.1 强化职业暴露相关知识培训 全员进行职业暴露培训，针对不同岗位、不同风险的人员有针对性地进行培训，尤其对新入职医务人员进行系统培训[8]。重视岗前培训，从职业暴露风险危害方面、经常发生职业暴露的操作、如何避免职业暴露发生、暴露后应急处置及报告等方面进行系统培训，并严格考核制度，对职业暴露相关知识考核合格者方可上岗。加强岗中培训着重从风险意识、知识层面、操作技能培训三个层面强化岗中培训，减少职业暴露的发生，降低职业暴露危害。

4.2 规范诊疗操作流程 严格按照《医疗废物管理条例》规定进行损伤性和感染性医疗废物分类[15，16]。禁止用其他容器替代锐器盒且锐器盒盛满3/4时及时封口，锐器盒不得盒盖分离，使用前盖好盖子；处理医疗废物时，禁止直接用手抓取[17]。避免胰岛素针头重复使用。针对新员工技能操作不熟练等问题，实行代教老师制，并纳入绩效考核管理，使代教老师制管理落到实处。同时，加强日常督导：对职业暴露相关知识进行抽考，并定期对新入职医务人员日常操作进行督查，并将督导结果与绩效挂钩，使督导落地。

4.3 及时了解暴露源情况 对住院患者常规检测乙肝、丙肝、艾滋、梅毒四项，便于医务人员及时掌握患者情况，采取相应的防护措施，及暴露后第一时间针对暴露源进行紧急处置及预防。乙肝仍是职业暴露的主要暴露源，与其他报道结果基本一致[18，19]，日常应加大乙肝疫苗接种力度。乙肝疫苗接种作为预防乙肝病毒感染目前仍是最有效的手段，对于作为感染高危人群的医护人员，应加大医务人员乙肝疫苗接种力度，提高医务人员乙肝疫苗接种率，及了解医务人员乙肝抗体情况，对抗体滴度较低的医护人员及时进行加强接种乙肝疫苗，进而对医护人员起到保护作用，降低医务人员职业暴露后感染的风险。

4.4 职业暴露后的处理及追踪 暴露后按照要求紧急局部处理、报告、评估、预防用药等预防管理措施是避免暴露后感染的有效措施，定期的追踪监测能够及早发现暴露后感染，并积极治疗[20]。

综上所述，护理人员是发生职业暴露的主体，加强工作1年内的护士职业暴露培训，提高防范意识，加大日常督导，规范操作流程，落实标准预防措施，加大疫苗接种力度，是减少职业暴露发生的关键；暴露后紧急局部处理、报告、评估、预防用药等预防管理措施是避免暴露后感染的有效措施。