康复训练联合针刺治疗肘部尺神经损伤的临床疗效研究

黄丽君 吴 峰 龚建捷 侯来永

肘部尺神经损伤多由外伤、骨折、肘部卡压等原因引起的。尺神经损伤后，手的精细及灵活性往往很难恢复，虽然可以应用精细的显微外科修复手术，细胞移植技术，或使用激素、神经生长因子等药物促进神经再生，但神经功能的康复仍不理想，也有不少患者遗留有运动、感觉功能障碍,影响工作和生活[1]。因此，寻找合适而有针对性的综合康复治疗，最大限度地恢复功能，减少残疾至关重要。笔者自2013年至2017年采用康复训练加电针治疗肘部尺神经损伤收到良好效果,现报告如下。

1.资料与方法

1.1 研究对象 选取2013年1月至2017年12月在我院住院到康复科治疗的肘部尺神经损伤的患者68例为观察对象，此68例患者为外伤、骨折、不良姿势压迫、肘管卡压引起。

1.1.1 临床诊断标准：所选患者符合人民军医出版社《实用骨科学》(2010年5月)[2]尺神经损伤诊断标准：①病史：有尺神经损伤病史，如外伤、骨折、肘管卡压等；②呈现典型的畸形，如爪形指畸形；③运动障碍：拇指不能内收，其他各指不能内收外展，不能向尺侧屈腕，环指与小指末节不能屈曲；④感觉障碍：小鱼际肌、小指和无名指尺侧半感觉障碍；⑤肌肉萎缩：小鱼际肌、骨间肌萎缩；⑥Forment征阳性：拇指和食指不能对掌成完好的“O”形；⑦神经电生理学评定：参照《实用肌电学》[3]的诊断标准,尺神经传导速度较正常值下降≥20%为异常，波幅较正常值下降≥25%为异常。尺神经传导速度及波幅正常参考值见表1、表2。

表1 尺神经指5→腕感觉传导速度(SCV)及波幅的正常参考值

表2 尺神经肘→腕运动传导速度(MCV)及波幅的正常参考值

1.1.2 纳入标准：①有明确的病因和临床症状，年龄在15～55岁，男女均可；②由骨科、神经科进行早期处理，病程在4天以上3个月以内；③无严重的合并症及疼痛、无糖尿病；④对本研究知情同意并自愿参与，且依从性较好者；⑤所有患者均经过神经电生理检査。

1.1.3 排除标准：①意识障碍、认知障碍、精神障碍；②严重的心肺肝肾功能不全；③修复神经及周围组织有恶性肿瘤；④全身神经系统疾病，如多发性硬化、格林-巴利综合征等。⑤神经断裂的，尺神经肘部卡压严重、肌萎缩畸形明显的。⑥糖尿病性周围神经损害。

68例患者采用随机数字表法将患者分为针康组22例，康复组和电针组各23例。其中康复组及电针组各有2例患者因失去治疗信心未能坚持而中途退出，故实际参与64例。三组患者性别、年龄、病程等一般资料,经统计学检验,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性，详见表3。

表3 三组患者一般情况比较

1.2 治疗方法

1.2.1 电针组：以手少阴、手太阳经穴为主，主穴取小海、少海、神门、少府、腕骨、阿是穴；伴有肘腕部、手掌及环指小指麻木、肿胀，加少冲、少泽、关冲；手内在肌、小鱼际肌肉萎缩，加阳谷、中渚。患者取仰卧位或侧卧位,用75%乙醇常规消毒穴位皮肤后，以0.35×40mm华佗牌毫针进针。少海、小海、神门直刺平补平泻法，有麻胀感传至小手指为佳；少府、腕骨直刺，平补平泄手法；阿是穴用齐刺法。配穴少冲、少泽、关冲点刺出血；阳谷、中渚用龙虎交战补法。针刺穴位得气后,接青岛鑫升牌G6805-1型电针仪(青岛鑫升实业有限公司生产),每次接2对穴位,选疏密波,调节输出,使患处产生明显的肌肉跳动,每次30min。每天1次,15天为1疗程,疗程间休息3～5天,连续治疗4个疗程。

1.2.2 康复组：根据损伤后残存功能情况采用不同的运动治疗方法。对损伤早期肌力为0级做被动关节活动度训练，低频脉冲电疗法，中枢冲动传递训练(即即使肌力为0级，患者主观上也要努力想象用力)；当肌肉出现微弱肌力时，即指导患者反复进行肌肉的主动收缩练习及肌电反馈训练；肌力达2级时患肢在水平面作消除重力负荷的运动训练和助力运动或水中运动；肌力达3级时作多轴向主动运动；肌力达4级时采用渐进抗阻肌力训练；肌力恢复后，做速度、耐力、协调性及灵活性训练。感觉功能训练分别用针刺(非针灸)、冷热刺激、让肢体接触各种不同粗糙面的物品来进行训练，先睁眼后闭眼，同时刺激健、患两侧肢体皮肤，让患者去比较体会。并对恢复过程中不同的手功能设计有针对性的作业治疗活动，如手指有一定肌力后，可抓握不同重量的物体练握力、钩状抓握以练手指末节屈曲功能、拇指与各指对捏捡棋子练对指功能等手精细动作训练。上述训练每天1次,每次50min。15天为1疗程,连续治疗4个疗程。

1.2.3 针康组：同时进行上述两项治疗,即电针加康复治疗。每天1次,15天为1疗程,疗程间休息3～5天,连续治疗4个疗程。

1.3 疗效观察

1.3.1 ①感觉功能评定标准：S0为感觉无恢复；S1为支配区皮肤深痛觉恢复；S2为支配区浅感觉和触觉部分恢复；S3为皮肤痛觉和触觉完全恢复，没有过敏；S3+为感觉达到S3水平外,两点辨别觉部分恢复；S4为完全恢复。②将掌指关节(MP)、近位指间关节(PIP)、远位指间关节(DIP)主动屈曲度之和，减去各关节主动伸直受限度之和，即为该手指总主动活动度(Total active motion-TAM)。TAM=(MP+PIP+DIP)-(MP+PIP+DIP)。③TAM评定标准:优-活动范围正常；良-TAM>健侧的75%；可-TAM>健侧的50%；差-TAM<健侧的50%。④尺神经功能综合评价：优10～12分，良 7～9分，可 4～6分，差3分以下。

1.3.2 神经电生理检查：采用上海鸿迈医疗提供进口丹麦丹迪KEYPOINT肌电图仪记录治疗前后三组患者尺神经感觉和运动传导速度及波幅的变化，感觉传导取指5→腕、采用逆向法测试，运动传导取肘→腕、采用两点刺激法测试。

表4 中华医学会手外科学会尺神经功能评分试用标准[4]

注：屈指功能取环、小指TAM平均值。

2.结果

2.1 三组治疗前尺神经感觉和运动传导速度及波幅、尺神经功能评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 三组治疗前后组内尺神经感觉传导速度及波幅(指5→腕)、运动传导速度及波幅(肘→腕)、尺神经功能评分比较差异均有统计学意义(P<0.01)。

2.3 三组治疗后组间尺神经感觉传导速度及波幅(指5→腕)、运动传导速度及波幅(肘→腕)比较为针康组优于电针组(P<0.05)，电针组优于康复组，但差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 三组治疗后组间尺神经功能评分比较为针康组优于康复组(P<0.05)，康复组优于电针组(P<0.05)。具体结果见表5、表6。

3.讨论

尺神经损伤属于局部邪气闭阻的病症，其病机或由于瘀血阻滞，或由于瘀血日久不除，经脉失养。因本病主要位于手少阴、太阳经，故治疗以二经穴位为主，调理气血，活血化瘀，舒筋通络。本研究中电针组采用上述取穴方法治疗前后神经传导速度、波幅及神经功能评分提高均有统计学意义，也证实了上述治疗方法有效，说明电针有促进尺神经损伤后神经再生和传导功能，提高肢体运动和感觉功能。临床研究资料表明电针具有促进损伤后神经再生和神经传导功能的康复[5,6]，其治疗机制可通过改善运动终板内的营养物质含量和结构、减缓失神经肌肉萎缩的速度、抑制周围神经损伤后神经元凋亡、促进神经生长相关蛋白及神经营养因子3及其受体表达增多、以及促进许旺细胞的增殖、轴突生长等方面来促进周围神经损伤的修复[7,8]。但在本研究中也发现，针刺虽有一定疗效，但缺乏主动有效的锻炼，往往只对损伤程度较轻的患者有效。在治疗过程中发现对损伤程度较重的患者，针灸发挥作用较小，患肢挛缩、变形较康复组快，不能很好起到防治并发症与合并症的作用。

表5 三组治疗前后尺神经感觉、运动传导速度及波幅比较

注：a.组间治疗前比较P>0.05；b.治疗前后组内比较P<0.01；c.针康组与康复组治疗后比较P<0.05；d.针康组与电针组治疗后比较P<0.05；e.康复组与电针组治疗后比P>0.05。

表6 三组治疗前后尺神经功能评分比较(分)

注：a.组间治疗前比较P>0.05；b.治疗前后组内比较P<0.01；c.针康组与康复组治疗后比较P<0.05；d.康复组与电针组治疗后比较P<0.05。

尺神经的损伤会引起其支配区感觉障碍、肌肉丧失支配神经的营养支持而迅速发生变性、萎缩、纤维化，且神经损伤后的修复病程长，肌肉长时间失神经支配发生严重萎缩和纤维化，即使获得神经支配也很难再有功能[9,10]，故延缓肌肉萎缩是极其重要的一面。虽然电针有一定的作用，但延缓肌肉萎缩最主要是通过运动治疗。康复治疗的主体是运动疗法,强调患者的主动参与,以主动运动的方式诱发和加强肌肉收缩。临床研究表明它不但具有加速血液循环,促进静脉、淋巴回流,加速渗出物的吸收,保存肌腱的光滑性,预防和解除肌肉肌腱关节的挛缩,延缓肌萎缩，增强肌力,促进神经修复,恢复感觉和运动功能，提高患者生活和工作能力[11～13]；还在于每次主动运动都必然伴随着中枢冲动的传递,这种训练方法有助于活跃神经的营养再生机制，促进周围神经纤维的再生[14，15]。这与本研究中康复组治疗前后神经传导速度、波幅及神经功能评分提高均有统计学意义。因此,主动运动可对损伤后的尺神经功能的恢复有直接的促进作用，能很好地防治并发症与合并症的作用。

在尺神经损伤的康复治疗中,肌肉训练是一个关键措施,对于肌力恢复的等级、运动功能恢复的程度及疗程的长短有直接的决定作用,通过正确的功能训练,一般在肌肉主动运动出现到完全恢复只需1～2个月时间,相反会拖延时日,影响功能[16]。本研究中治疗后康复组与电针组尺神经传导速度及波幅比较差异无统计学意义，但康复组的神经功能评分优于电针组，差异有统计学意义，说明康复训练对尺神经损伤的疗效优于电针治疗；研究中还有2例患者肌力只有1级，经过积极主动运动2个月，肌力基本恢复正常，但神经肌电图检查示仍有神经损伤。由此可见，加强运动训练在尺神经损伤患者的康复中具有十分重要的作用，其对提高肢体功能延缓肌肉萎缩的作用是针灸所不能替代的。

本研究中针康组尺神经传导速度、波幅及尺神经功能评分均高于康复组及电针组，说明康复训练与电针结合起来,疗效明显优于其中任何单项的治疗。

综上所述，康复训练和电针疗法均可以促进尺神经功能恢复，但康复训练疗效优于针刺治疗，且两者结合可明显优化功能，缩短功能康复时间。康复训练加针刺是尺神经损伤后的较佳治疗方案，值得推广。