超声微血流成像在产前胎盘植入中的诊断价值初探

王迎莲 陈明 张雪燕

(哈尔滨市红十字中心医院 超声科，黑龙江 哈尔滨 150076)

胎盘植入依据其病理组织学可分为三种等级，胎盘仅与宫壁肌层接触，临床称为胎盘粘连；胎盘绒毛深达肌层，临床称为胎盘植入；植入更深者胎盘绒毛穿透宫壁肌层及浆膜层，可侵入膀胱或直肠，临床称为胎盘穿透[1]。胎盘植入的主要病理基础是子宫内膜与肌层之间交界性组织由于各种原因导致的细胞变性退化与再生障碍，继而导致的胎盘绒毛组织异常侵入肌层，在此基础上发展的子宫胎盘床界面丰富的新生血管形成[2]、动静脉瘘、胎盘腔隙间来源于肌层深层血管的分支血流与胎盘内穿过子宫肌层延续至浆膜层处的“血管桥”组成胎盘植入中主要的异常血液通路，也是产前超声彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging，CDFI)诊断胎盘植入的判断标准，妊娠早期对这种凶险并发症进行诊断方便临床早期进行干预[3]，CDFI是单一滤波器，对低速血流检测局限，东芝公司近几年推出的超声微血流成像(superb microvascular imaging，SMI)技术，包括可移除背景信息，只显示血管细微构架的灰阶模式超微血管成像(monochrome superb microvascular imaging，mSMI)与可同时显示彩色血流和灰阶图像的彩色模式超微血管成像(color superb microvascular imaging，cSMI)两种成像模式。它所采用的多维滤波器可从混乱信号中分离出低速血流信号，通过高帧频，高分辨率获得累加血流信号，使血管的连续性评估更精确[4]，能帮助临床医生观察到普通彩色多普勒无法看到的细微血管分支。Lu等[5]将它应用于甲状腺结节中与CDFI对比研究得出结论，SMI能够更好地显示结节内部微血管分配与邻近甲状腺组织的细节。Ah等[6]的研究也证实了SMI 对低速血流的敏感性和检测血管形态和细节分布的能力。Wu等[7]的研究指出SMI在没有用对比剂的情况下让临床医生在肝内中心性结节增生中看到了之前只能用超声造影才能看清晰的肿瘤内血管模式细节“辅轮”征。本研究基于当前国内外文献关于SMI在微血管中的报道，用CDFI与SMI两种血流检测技术以临床可疑胎盘植入孕妇的胎盘与子宫肌层血流检查结果对比研究为题，以临床最终诊断结果为检验标准，尝试寻找SMI在产前胎盘植入中检测的优越性，旨在找寻更好的检测胎盘植入的方式，如果SMI可以观察到其中的微血流信息，无论是对胎盘植入还是胎盘粘连的检出都将有所提高。

1 资料与方法

1.1 研究对象 样本资料来源于哈尔滨市红十字中心医院2017年4月至2018年4月临床有胎盘植入风险的孕妇69例，其中包括有1次剖宫产史48例，有2次剖宫产史8例，有3次剖宫产史2例，无剖宫产史但有宫内手术史初产孕妇11例，其中有过剖宫产史的孕妇胎盘均跨过前壁剖宫产切口，年龄18～45(30.22±5.87)岁，孕周12～36(21.25±5.02)周，与上次的剖宫产时间间隔为0～98月(包括无剖宫产史的孕妇11例)，平均(36.97±25.06)月。

1.2 仪器 采用日本东芝公司Toshiba Aplio500，探头频率1～6MHz，配置SMI成像软件，专人专机对临床具有胎盘植入风险的胎盘与子宫肌层之间的可疑区进行观察，首先对可疑病变区域行常规二维超声扫查，确认病变区域与范围，仔细观察边界，内部与周边回声，保持二维图像清晰时启动CDFI模式，多方位仔细观察可疑区域血流信息；再分别启动SMI模式中的cSMI与mSMI两种模式对胎盘子宫肌层之间的血流信息情况进一步观察，为了真实准确获取图像信息，CDFI与SMI模式将取样框的大小调至将病变区域完全包括在内，彩色增益调至无色彩干扰，选取清晰切面存储图像，由2名有10年以上超声工作经验的超声医师对获得的CDFI与SMI血流参数进行分析，在产前对胎盘植入与粘连进行拟诊，并将超声诊断结果与临床最终诊断结果相对照，SMI与CDFI关于胎盘植入的检测标准是相同的，前面有表述，胎盘粘连中CDFI诊断标准不明确，SMI在本项研究中的致力于观察胎盘床与宫壁界面的低速血流，尝试寻找胎盘粘连敏感指标。

2 结果

2.1 临床最终确诊6例胎盘植入，13例胎盘粘连，CDFI在临床证实胎盘植入病例中检出5例符合率83.33%(5/6)，在临床证实的胎盘粘连病例中检出5例符合率38.46%(5/13)，SMI在临床证实的胎盘植入病例中检出5例符合率83.33%(5/6)，在临床证实的胎盘粘连病例中检出9例符合率69.23%(9/13)。CDFI与SMI诊断结果与临床最终诊断结果符合率见表1。

表1 CDFI与SMI诊断结果与临床最终诊断结果符合率

2.2 6例胎盘植入病例1例16周终止妊娠，3例分别于34～37周行剖宫产，术后均病理证实胎盘植入，2例足月自然产后部分胎盘滞留，经多科会诊后确诊为胎盘部分植入。13例粘连病例在生产或剖宫产术过程中均有部分胎盘延迟剥脱或剥脱困难，引起不同程度出血，临床诊断胎盘粘连。

2.3 在临床确诊的6例胎盘植入中，二维联合CDFI已达到与临床诊断结果较高的符合率，在临床确诊的13例胎盘粘连病例中，CDFI仅根据胎盘后间隙丰富血流信号对5例提出疑似拟诊，SMI由于对低速血流的敏感性在其中9例的胎盘子宫界面检出形似树枝状的低速血流信号，可测出低于1cm/s动脉流速频谱，这些在CDFI图像中未探及。SMI在胎盘植入中低速血流的检测对比CDFI有明显优势。两者与临床最终诊断的关联性见表2、表3。

表2 CDFI临床诊断和临床最终诊断结果比较

注：χ2=79.465，df= 4，P<0.001，CI=0.869

表3 SMI临床诊断和临床最终诊断结果比较

注：χ2=100.75，df= 4，P<0.001，CI=0.927

3 讨论

胎盘植入的发生与近些年持续增长的剖宫产手术及其他宫腔手术所导致的内膜受损关系密切，除此之外与孕妇高龄、胎盘低置等因素也有很大相关性，一些宫腔操作可使子宫蜕膜缺失而绒毛外滋养细胞增多，胎盘与子宫间蜕膜海绵层的生理性裂缝线消失，导致一个或多个胎盘母体叶紧密粘连于蜕膜基底层甚至子宫肌层[8]，子宫肌层与胎盘界面丰富的新生血管丛是该并发症的血流基础，也是导致孕妇大出血的元凶，该处血流检测成为中外超声学者们研究的重点 ，本组临床最终确诊的胎盘植入病例中，CDFI与SMI的产前诊断结果一致，原因之一胎盘植入最常见的位置是子宫前壁下段剖宫产切口处，由于位置表浅为超声提供了非常好的观察声窗，CDFI检出的5例胎盘植入图像都清晰显示不同程度的胎盘与子宫肌层之间血管增粗增多且不规整的特征，其中1例形成“血管桥”，即彩色多普勒显示有胎盘内血流进入膀胱界面[2,9]，这组胎盘植入病例CDFI是有优势的，但在胎盘粘连病例中，CDFI对胎盘粘连引起的胎盘与子宫肌层之间的异常的新生血管增生[10]无明显优势。CDFI的单一空间壁滤波在滤除杂波同时也滤掉了低速血流信号，导致了临床部分病例的漏诊，与一些学者的观点相符[11]。SMI在9例临床证实胎盘粘连孕妇子宫肌层与胎盘界面检测出的微小树枝状低速血流可以认为是胎盘母体叶与子宫肌层之间蜕膜基底异常粘连处的新生小血管，这种低于1cm/s的血流信号在CDFI中是无法显示的，在本组研究中，根据两种血流技术所表现的血流信息与患者的多项临床相关因素所统计出的表2与表3的数据显示，SMI检测结果与临床最终诊断结果的关联性明显高于CDFI检测结果与临床最终诊断结果的关联性，差异有统计学意义，而这种仅在SMI声像图中显示出的胎盘与子宫肌层界面的微细的树枝状低速血流信号也成为本次研究中SMI关于胎盘粘连的诊断标准。近些年由于临床关注，胎盘植入导致的危象已有所下降，但由于超声仪器对低速血流检测的困难导致胎盘粘连检出率一直很低，事实上医疗技术水平较高的医院胎盘粘连也会导致孕妇出血甚至死亡[12,13]。所以相对明确诊断与相应治疗计划对降低该并发症所引起的孕产妇死亡是至关重要的[14,15],本组研究显示SMI可显示出流速0.8～1.0cm/s的低速血流，明显优于CDFI对低速血流的检测，与目前一些学者的研究相符[16,17]，再次证明SMI可显示管径>0.1mm的微小血管流速。可弥补CDFI对微血管检测的不足[18]，目前国内外多项研究都证明了SMI对于微细血管的连续性与分支的检测似乎可等同于超声造影，却没有超声造影对比剂的顾虑与花费[19-21]。这次研究中SMI技术在胎盘植入与粘连中的表现值得欣慰，有望弥补CDFI关于微血流检测的不足，有望提高胎盘小面积植入与粘连的诊断率，其关于低速血流信号的优势值得我们在今后的临床研究中进一步探讨。

研究认为由于SMI对微血管构架与低速血流信号的敏感性，使其在只有微小异常血管增生并无胎盘明显灰阶图像异常的胎盘植入病例中尤其是胎盘粘连病例中，SMI优于CDFI。

为胎盘植入微血流的初始研究，在胎盘内检测出的微血流数据尚不成熟，需要临床进一步研究与推敲，孕妇的流动性也使一部分病例流失无法统计在内，在超声灰阶声像图中已经有明显特征变化的胎盘植入病例中SMI 无明显优势，所以增加CDFI与SMI在没有明显灰阶图像变化，只有植入区异常新生血管生成的胎盘植入与粘连样本的观察数量是必要的。