早期目标导向治疗老年脓毒性休克的抢救效果及疗效影响因素分析

徐 玫

四川省彭州市中医医院重症医学科(彭州611930)

脓毒性休克是临床常见的急危重症，既往又被称为感染性休克，是指机体因各种感染因素，所致机体有效血量降低、组织灌注不足以及细胞和器官代谢功能异常的临床综合征，常表现为持续低血压或血乳酸浓度≥4 mmol/L[1]。研究显示[2]，革兰氏阴性杆菌是导致脓毒性休克的主要原因，常见病原菌包括肠杆菌科细菌、不发酵杆菌、脑膜炎球菌等，多发病于免疫力底下或伴有慢性疾病患者。脓毒性休克具有发病机制迄今尚未明确，学术界主要认为与细菌感染引起的细菌毒素增加，刺激机体出现复杂免疫反应有关[3]，同时肿瘤坏死因子、白三烯等炎症介质大量释放也起着重要作用。相关统计显示[4]，重症监护室(ICU)住院患者中，脓毒症所占比例达50.0%，同时易诱发多器官功能衰竭(MODS)等严重并发症，具有极高病死率，是重症疾病致死的首位病因，加强脓毒性休克治疗也成为较为棘手问题。近年来，液体复苏时间性被国内外指南多次强调，并提出早期目标导向治疗(EGDT)可作为脓毒性休克首选治疗方案[5]，但目前就其用于老年脓毒性休克治疗中尚无过多文献报道，且老年患者疗效易受多种因素影响，因此，其应用效果尚存争议。本研究笔者就对EGDT治疗老年脓毒性休克疗效及其影响因素展开报道，旨在为临床提供指导。

资料与方法

1 一般资料 研究对象选取我院2015年10月至2017年2月间收治的老年脓毒性休克患者88例，纳入标准[6]：①均符合脓毒性休克临床诊断标准；②年龄均≥60岁；③均于发病6 h内送入ICU治疗；④各项资料齐全且均符合本研究治疗指征；⑤均自愿参加并签署知情同意书。排除标准：①主动放弃治疗、ICU治疗24 h死亡或治疗后28 d失访者；②入院前曾接受抗休克治疗者；③合并恶性肿瘤、心血管意外事件或失血性休克者；④合并严重的肝肾功能不全者。采用随机数字法将其分为对照组和观察组，每组各44例。对照组患者男性23例，女性21例，年龄61～82岁，平均年龄(71.50±7.23)岁，发病至入ICU时间在0.5～6 h，平均(3.88±1.57) h，病因：外科多发伤17例、急性胰腺炎10例、脑血管意外事件7例、重症肺炎5例、肾功能不全2例、其他3例；观察组患者男性24例,女性20例，年龄60～83岁，平均年龄为(72.08±7.16)岁，发病至入ICU时间在0.6～5.8 h，平均(3.80±1.61)h，病因：外科多发伤16例、急性胰腺炎11例、脑血管意外事件6例、重症肺炎5例、肾功能不全4例、其他2例。两组患者在性别、年龄、发病至入ICU时间及病因等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 治疗方法

2.1 传统抗休克治疗:对照组患者入ICU后除积极控制原发性感染外，同时接受晶体液、胶体液或白蛋白等常规扩容和容量支持疗法，并给予多巴胺、肾上腺素及多巴酚丁胺等血管活性药物治疗，剂量分别为：20.0g/(kg·min)、1.0 μg/(kg·min)及10.0 g/(kg·min)。

2.2 EGDT治疗：观察组患者接受EGDT治疗，入ICU后立即行右锁骨下静脉置管，并于6 h内给予EGDT治疗，具体步骤及措施：①治疗过程中如中心静脉压(CVP)已控制在8～12 mmHg，而静脉血氧饱和度(ScvO2)仍低于0.70，可给予静脉输注浓缩红细胞，维持血细胞比容≥0.30；②如接受完成液体复苏治疗后，患者动脉血压及组织灌注仍未达到正常水平，可给予20 g/(kg·min)多巴胺提高血压；③如给予充分液体复苏和升血压药物治疗后，患者血压仍未达到正常水平，可给予静脉输注200～300 mg/d氢化可的松治疗，最终目标维持患者CVP在8～12 mmHg、平均动脉压(MAP)≥65 mmHg、ScvO2>0.70、尿量≥0.5 ml/(kg·h)；④随后给予患者降阶梯抗生素、维持血压药物、肾脏替代及呼吸支持等治疗，同时强化深静脉血栓及应激性溃疡预防。

3 观察指标 ①比较两组患者的治疗后第6h尿量、ICU住院时间及28 d病死率；②采用STAR8000E床旁监护仪(上海伊沐医疗器械有限公司)监测患者MAP、CVP及ScvO2等指标，比较两组患者治疗前后的CVP、MAP及ScvO2；③比较两组患者治疗前后的器官衰竭评分(SOFA)评分和APACHE II评分[7]；④根据患者复苏6 h后复苏效果分为达标组和未达标组，比较两组患者在年龄、性别、复苏前MAP、CVP、HR、SOFA及APACHE II评分以及28 d病死率差异。

4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，进行t检验。而所有的计数资料以率[例(%)]表示，用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

结果

1 两组患者的治疗后第6小时尿量、ICU住院时间及28 d病死率比较 观察组患者的治疗后第6小时尿量明显高于对照组(P<0.05)，ICU住院时间和28 d病死率明显低于对照组(P<0.05)， 见表1。

表1 两组患者的治疗后第6小时尿量、ICU住院时间及第28 d病死率比较

注： 与对照组比较，*P<0.05

2 两组患者治疗前后的CVP、MAP及ScvO2比较 两组患者治疗前的CVP、MAP及ScvO2比较均无明显差异(P>0.05)，治疗后24 h，观察组患者的CVP、MAP及ScvO2均明显高于对照组(P<0.05)， 见表2。

表2 两组患者治疗前后的CVP、MAP及ScvO2比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

3 两组患者治疗前后的SOFA和APACHE II评分比较 两组患者治疗前的SOFA和APACHE II评分比较均无明显差异(P>0.05)，治疗后24 h，观察组患者的SOFA和APACHE II评分均低于对照组，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)， 见表3。

表3 两组患者治疗前后SOFA和APACHE II评分比较

注：与治疗前比较，*P<0.05

4 达标组与未达标组患者的各项指标比较 达标组患者的年龄、复苏前APACHE II评分及28 d病死率均明显低于未达标组(P<0.01)，复苏前MAP明显高于未达标组(P<0.01)，两组患者在性别、复苏前CVP、HR及SOFA评分等指标比较均无明显差异(P>0.05)， 见表4。

表4 达标组与未达标组患者各项指标比较

注：与治疗前比较，*P<0.05

讨论

脓毒性休克是一组以高心排、低外周阻力为特征，从而导致血流动力异常、有效血流循环和组织灌注严重不足的临床综合征，如不及时治疗，可导致组织器官缺氧以及代谢和功能障碍，严重可诱发MODS，具有极高致死率[8]。早期积极液体复苏、快速扩充有效血流及增强心功能，减轻组织脏器损害，是治疗脓毒性休克的关键，尽管目前对脓毒性休克治疗已取得明显突破，但疾病致死率仍高达30.0%～70.0%。研究表明，脓毒症发病率与年龄呈明显正相关，随着我国人口老龄化加重，老年脓毒症发病率逐年上升，65岁以上脓毒症患者所占比已达64.9%[9]。老年患者因各项机能衰退，免疫功能较差，且合并有高血压、冠心病等基础性疾病，心脏储备功能较差，同时受脓毒性休克对心肌毒性作用，极大提高临床治疗难度，液体复苏易出现心功能恶化，提高疾病致死率。因此，如何在保证有效扩容和充分液体复苏同时，避免肺水肿、心功能恶化加重，已成为治疗老年脓毒性休克面临的难点问题[10]。研究证实[11]，脓毒性休克治疗对时间要求极高，目前公认最佳治疗时间窗为6 h，一旦超过此范围可导致不可逆性病理生理改变，直接降低患者预后质量。研究表明[12]，常规抗休克治疗因对液体复苏时间重视不足，以及受治疗方案等因素影响，其综合疗效很难达到预期，寻求更为有效的液体复苏方案已成为临床较为棘手问题。

自2001年Rivers等首次提出EGDT以来，国内外多个指南均证实EGDT在脓毒性休克早期复苏中的重要性，已成为其首选治疗手段[13]。EGDT主要强调在发病后6 h内给予充分液体复苏，保证患者CVP、MAP及ScvO2及尿量达标[14]，其中CVP主要反映右心功能舒张末压力，其变化可评价患者病情及补液效果，MAP则用于反映机体组织灌注程度，ScvO2用于评估组织器官摄氧平衡，而尿量则可反映休克、组织灌注以及肾功能纠正效果[15]。研究证实[16]，EGDT通过早期大剂量输血及输液，同时根据情况辅以多巴胺使和氢化可的松治疗，发病6 h即可纠正血流动力紊乱，改善组织器官灌注，从而为抗感染提供条件，避免病情进一步恶化。EGDT虽仍采用常规理念指导及药物治疗，但其更强调时间重要性，使发病早期即可实现病理生理改变的逆转，从而降低疾病致死率[17]。一项大样本随机研究显示[18]，EGDT治疗6 h内达标患者的28 d病死率(30.0%)较传统抗休克患者(48.0%)降低达18.0%，同时德国一项研究同样显示，经EGDT治疗的脓毒性休克患者与常规治疗相比，28 d病死率由53.0%降低至27.0%[19]。本研究结果同样显示，观察组患者的治疗后第6 h尿量明显高于对照组，ICU住院时间和28 d病死率明显低于对照组，但病死率仍高达43.18%，同时治疗后CVP、MAP及ScvO2均明显高于对照组，两组患者的SOFA和APACHE II评分无明显差异，但观察组治疗后CVP、MAP及ScvO2以及SOFA和APACHE II评分均未见恢复至正常水平，提示EGDT治疗老年脓毒性休克可能受年龄因素制约，导致其整体抢救疗效欠佳，因此明确其影响因素对治疗具有重要指导价值，本研究通过对EGDT治疗达标和未达标患者相关指标分析，结果显示，年龄、复苏前MAP和APACHE II评分是影响复苏达标的危险因素，提示临床治疗过程中需加强对此类患者治疗。

综上所述，老年人是一个特殊的群体，老化是随着年龄增长而发生的一系列解剖学和生理学方面的退行性变化，引起机体对内、外环境适应力下降的表现。老年人发生脓毒性休克，对EGDT的反应可能过度或不足。针对这类患者我们更应该强调抗感染的极早期治疗(1 h内)，及强调器官功能支持。