ICU患者非计划性拔管危险因素及防范研究

魏晓雯

【摘要】非计划性拔管在重症监护病房（Icu）中较为常见，会致使患者出现气道损伤，且能影响循环系统、呼吸系统、内分泌系统等，严重者甚至危及生命。导致Icu患者非计划性拔管的危险因素较多，需采取积极措施进行防范。文章对临床上针对Icu非计划性拔管危险因素及防范措施的研究进行综述。

非计划性拔管（unplamned endotracheal extuba-tion，UEX）是考核ICU气管插管患者护理质量的一个重要指标。1998年Chevron和Betbese等把UEX解释为拔管时机尚未成熟时，患者自行拔除气管插管以及在对患者实施护理和各种操作时意外拔管。该定义一直沿用至今，并被大量文献引用。而且再插管增加了机械通气时间，使得医院获得性肺炎等并发症的发生概率增加，造成医疗资源的浪费。本文对ICU患者非计划性拔管的危险因素及防范措施进行综述。

一、危险因素

1.导管方面

（1）作为一种植入物。不同理化特性的导管材质对患者造成的不适感程度不同，包括导管的粗细、软硬度、导热性、对组织的化学刺激性等。

（2）导管置入和固定方法。置入手法粗暴可以造成局部的损伤从而导致患者不能耐受。固定方法上的差别亦可造成舒适度差别。如尿管水囊的体积，气管插管气囊压力过大会加重患者的不适感，并增加囊破裂的几率，压力过小则固定的可靠性差，缝合固定的缝线老化时间及自然脱落时间也是在置管时应该考虑到的，过浅缝合的缝线会过早脱落。缝线针眼处感染使皮肤破坏和修复导致缝线脱落，日常消毒时用碘酒等对缝线腐蚀性强的消毒液会加速缝线的老化，固定方法也会不同程度影响患者的活动并增加患者的不适感。此外，导管的标记亦有可能成为UEX医源性发生的潜在因素，由于导管置入时间标记和导管类别标记不明确也可导致医源性意外拔管事件的发生。

2.患者方面

（1）意识状态。因外伤或手术创伤、肿瘤、内环境紊乱甚至心肺复苏后脑组织缺fm缺氧损伤以及ICU环境应激均可引起患者出现不同程度的精神或意识障碍，如躁狂、胡言乱语、攻击行为和痴呆等，不能配合治疗与护理，极易发生拔管事件。

（2）患者舒适度的改变。外伤、手术创伤所致疼痛，留置管路的增加，必然会限制患者的活动度，例如经口气管插管或留置胃管、尿管等，增加患者的不舒适程度，迫使患者长时间采取被动体位，不同程度地增加了患者的痛苦。

（3）神经支配因素。夜间植物神经不稳定，高龄患者循环功能差，呼吸频率在药物作用下降低，大脑缺血、缺氧，在醒睡交替期出现恍惚状态，对异物刺激敏感性增强，产生一过性的认识混亂，有些患者由此原因自行拔管，此类患者往往不是故意拔管，但对自己的拔管行为说不清楚。

（三）医护人员方面

临床工作经验不足，对拔管高危人群评估不足，缺乏足够的警惕性，工作流程不够熟悉，缺乏对患者非计划性拔管的警惕性，所以在对患者的口腔清理、整理导线或者翻身以及搬运患者的时候未能妥善的安置导管，使得导管受到过度的牵拉而发生意外脱管。意外拔管常常发生在护士的知识、经验不足，巡视不及时，主要因值班护士执行治疗等方面的医嘱，或忽视了睡眠状态的患者所存在的意外拔管的危险，因而主动巡视不够。由于护士没有及时意识到发生意外的可能性，因而未采取预防措施。

二、防范措施

1.积极沟通做好心理护理

ICU护士多把工作重点放在患者病情监测及各种治疗操作上，没能意识到患者的各种感知。外科手术患者可改进术前沟通流程，介绍ICU环境，提高患者对ICU的认知度和术后配合度，减少非计划性拔管的几率。管床护士应积极对麻醉苏醒患者进行心理护理，耐心介绍手术情况，各种管路的重要性以及所处环境正确的认知。有研究表明，使用爱心呼唤器、写字板、音乐疗法和图文示意卡等综合干预捎施，可以显著降低重症监护病人的非计划性拔管的几率。对于患者的心理，睡眠状况等加入常规交接班流程中，利于每班护士采取针对性的解释与护理。护理人员如果不加强沟通，耐心护理，加之身体不适，患者则表现出急躁、抵触的情绪，甚至用吐管、拔管等动作来引起护理人员的注意。因此，护理人员要多鼓励患者，争取患者的配合。

2.有效销静，个性化约束

对术后留置各种管路不适及躁动的患者，遵医嘱进行适当有效的镇静可以减轻患者的疼痛感，安全舒适地度过不耐受期。有学者指出，未合理使用镇静剂是发生u正的关键因素。使用镇静剂病人将镇静评分控制在3级～4级，既保证病人有良好的同步呼吸与机械通气相适应，又避免过度镇静。护理人员可每天进行唤醒试验，调整镇静剂的剂量，以达到理想的镇静效果。现提倡进行个性化约束，并在约束过程中动态评估患者病情、约束指征、约束效果，及时调整约束方案，可减少约束的不良影响。

3.合理利用人力资源

对护理人员进行合理的分配，高年资与低年资护士搭配安排，重视高危患者的护理。科室工作繁忙时，应适当增加人力，减轻护士工作负担，多巡视，特别对于交接班前后1小时应重视，确保各种管路的在位，通畅。加强对年轻护士的培训，吸取经验教训，增强护理责任心。

4.规范操作

ICU病人管道比较多，交接班时应注意观察，确保管路有一定的活动孤度，在翻身、搬运病人过程中，应避免牵拉，护理操作不当引起的管道脱落。加强责任教育，严格落实交接班和病房巡视制度，设计制作管道安全标识。非计划性拔管的发生率也是衡量ICU护理质虽的重要指标之一。管理人员也要加强质量安全管理，强化科室业务学习，定期对医护进行培训和考核;分析事故案例，加强医护人员对质量安全的重视，增强护理人员的责任心，从根源杜绝非计划拔管的发生。在日常临床工作中，正确评估各管道，妥善固定各管道，及时检查各管道环节都应引起关注。

三、结束语

非计划拔管存在医护方面和患者方面的原因，它直接关系到患者的生命安全，还将带来医患纠纷的隐患。对UE的防范上，应充分认识UE的风险，提高防范的意识，进行全面的系统分析，认真总结经验教训，积极寻求有效地护理措施，提高护理质量。