广州市大肠癌初筛阳性人群肠镜顺应性及影响因素的随访研究

吴亚南，梁颖茹，冯志强，钟舒怡，林国桢，刘华章，李 燕，顾 菁

（1.中山大学公共卫生学院医学统计学与流行病学系，广东广州510080；2.广州市疾病预防控制中心死因与肿瘤监测科，广东广州510440；3.广州市第一人民医院消化内科，广东广州510180）

大肠癌（colorectal cancer，CRC）包括结肠癌和直肠癌是一种世界性恶性肿瘤［1］。近年来，我国大肠癌的发病率和死亡率呈现逐渐升高趋势［2-3］。2014年全国大肠癌发病率为27/10万，死亡率为13/10万，其发病率和死亡率分别位列主要癌症的第4和第5位［4］。早期筛查是遏制大肠癌高发的有效措施。筛查效能的高低取决于初筛发现的高危人群肠镜检查的完成率（即肠镜顺应性），但肠镜顺应性低是当前国内大肠癌筛查实践中普遍存在的难点问题。2012-2013年我国城市癌症早诊早治项目中，大肠癌高危人群的肠镜顺应性为33.25%［5］；2012-2014 年天津市大肠癌筛查初筛阳性者的肠镜顺应性为20.49%［6］。广州市自2015年1月开展大肠癌筛查项目。本文以该项目2015年初筛阳性人群为研究对象，分析大肠癌初筛阳性人群肠镜筛查顺应性及其影响因素，为广州和我国其他地区的大肠癌早期防治策略提供参考依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象

广州市大肠癌筛查目标人群为50～74岁常住人口，包括本市户籍及本市住满6个月及以上的非本市户籍人口。本研究从广州市大肠癌筛查数据库中选取2015年1月1日至2015年12月31日期间判断为初筛阳性者为研究对象。

大肠癌初筛采用大肠癌危险因素评估问卷（high-risk factor questionnaire，HRFQ））结合两次大便隐血试验（fecal occult blood test，FOBT）进行评估。凡符合以下任意一项阳性者，判定为初筛阳性，即为高危人群，建议接受肠镜检查：①任意一次FOBT阳性；②一级亲属有大肠癌病史；③本人有癌症史或肠息肉史；④具有以下两项及两项以上者：慢性腹泻史、慢性便秘史、黏液血便史、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆囊炎或胆囊切除史、不良生活事件史。

1.2 研究方法

回顾性分析2015年1月1日至12月31日参加广州市大肠癌筛查并判定为初筛阳性者随访1年的资料，基于广州市大肠癌筛查数据库收集研究对象的人口学、初筛各项指标、肠镜检查时间，肠镜优惠政策等信息。随访起始时间为判定初筛阳性时间，每位研究对象均随访一年，整个研究的随访期为2015年1月1日至2016年12月31日（即从确定第1位初筛阳性者开始，到最后1位初筛阳性者观察期满1年）。1年内初筛阳性人群肠镜顺应性为初筛阳性后1年内完成肠镜检查人数与当年内初筛阳性人数之比。本项目筛查对象为社区正常人群，居民完成肠镜检查是自愿行为，1年内完成肠镜检查为调查对象主动去医院做肠镜。肠镜响应时间为确定初筛阳性到完成肠镜检查的时间（d）。

1.3 统计分析

采用SPSS 21.0软件进行数据分析。对初筛阳性者的肠镜顺应性和基本特征进行统计描述；采用Kaplan-Meier法绘制时间-肠镜顺应性曲线并计算肠镜响应时间。采用Log-rank检验进行单因素分析，P＜0.05的变量纳入多因素Cox比例风险模型（向前逐步法），入选标准为α=0.05，剔除标准为α=0.10。效应量采用Hazard Ratio（HR）进行评价，因本研究对全市所有满足纳入标准的对象进行分析，除了HR有无统计学意义外，基于文献，将HR小于1.22（或大于0.82）判断为微弱效应，HR介于1.22和1.86之间（或0.54-0.82）为弱效应，HR介于1.86和3.00之间（或0.33-0.53）为中等效应，HR大于3.00（或小于0.33）为强效应［7］。均采用双侧检验，以检验水准α=0.05，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 大肠癌初筛阳性者基本情况

2015年1月1日至12月31日共确定18 604名大肠癌初筛阳性者。其中男性7 454人（40.1%），女性11 150人（59.9%）；平均年龄（63.8±6.1）岁；绝大部分研究对象已婚（87.6%）；文化程度以中专、中学文化水平者为主（52.9%）；职业以国营/民营企业（24.3%）和其他职业（34.2%）为多；医疗保险以城镇职工医疗保险为主（62.7%）；中心城区居民为主（76.9%；表1）。

2.2 大肠癌初筛阳性者肠镜检查情况

本研究中，共4 014人在一年内完成肠镜检查，肠镜顺应性为21.6%，发现各类肠道病变2 012例（50.1%），其中进展期腺瘤291例（7.2%），伴中/重度异型增生其他病变34例（0.8%），大肠癌96例（2.4%，其中早期癌46例）。初筛阳性者在初筛阳性后1、3、6个月的肠镜顺应性分别为9.7%、15.8%、18.6%。50%肠镜顺应者的响应时间在34 d内，96.9%的肠镜顺应者在6个月内完成肠镜检查。从肠镜顺应性曲线看，初筛阳性后3个月内，肠镜顺应性的增长速度较快，3个月后增长速度减慢，渐渐趋于平缓（图1A）。

根据肠镜顺应性曲线，发现男、女性在30 d内的顺应性曲线几乎重合，30 d后逐渐分离，男性的肠镜顺应性高于女性（Log-rank：χ2=15.20，P＜0.001，图1B）。不同年龄段的顺应性曲线见图1C，低年龄者的肠镜顺应性高于高年龄者（Logrank：χ2=83.65，P＜0.001），各年龄段比较，除了60～岁和65～岁，其他年龄段之间差别都有统计学意义（P＜0.05）。此外，男、女性在50～岁年龄段的肠镜顺应性最高，分别为34.7%和26.0%，男、女性肠镜顺应性均随年龄增长而降低，且男性在50～岁（Log-rank：χ2=12.33，P＜0.001）、65～岁（Log-rank：χ2=9.27，P=0.002），70～74 岁（Log-rank：χ2=6.62，P=0.010）年龄段的肠镜顺应性均高于女性（图2）。

2.3 大肠癌初筛阳性者肠镜顺应性影响因素分析

所有研究对象中，9 113人（49.0%）为仅问卷评估阳性，7 767人（41.7%）人为仅FOBT阳性，1 724人（9.3%）为双阳性。部分研究对象有慢性腹泻史（13.1%），慢性便秘史（20.6%），黏液和/或血便史（20.4%），慢性阑尾炎或阑尾切除史（10.2%），慢性胆囊炎或胆囊切除史（9.3%），不良生活事件史（16.5%），肠息肉史（14.7%），家族史（19.5%）。根据广州市各区的肠镜优惠政策，6 748人（36.3%）享受普通肠镜全免费，5 679人（30.5%）享受260元内现金/礼品补助，6 177人（33.2%）不享受任何优惠（表1）。

图1 2015年广州市大肠癌初筛阳性者肠镜顺应性曲线（Kaplan-Meier法）Fig.1 Colonoscopy adherence curves of preliminary screened-positive population in Guangzhou，2015（Kaplan-Meier method）

图2 2015年广州市大肠癌筛查不同性别初筛阳性者肠镜顺应性的年龄变化Fig.2 The age change trend of colonoscopy adherence of preliminary screened-positive population with different gender in Guangzhou，2015

单因素分析发现，初筛阳性者的肠镜顺应性与性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业、医疗保险、城郊分布、慢性腹泻史、慢性便秘史、黏液和/或血便史、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆囊炎或胆囊切除史、不良生活事件史、家族史、初筛结果分类以及肠镜优惠政策有关（P＜0.05，表1）。

多因素分析表明，女性（HR=0.85，P＜0.001）、55岁以上各年龄段、未婚/丧偶/离婚（HR=0.82，P=0.017）、无医保（HR=0.69，P=0.010）、有慢性胆囊炎或胆囊切除史（HR=0.84，P=0.007）是肠镜检查的不利因素。与仅问卷阳性者相比，仅FOBT阳性者的肠镜顺应性是其2.05倍（P＜0.001），双阳性者是其2.30倍（P＜0.001）。与不享受肠镜优惠政策的居民相比，享受260元以内现金/礼品的居民肠镜顺应性是其1.49倍（P＜0.001），享受普通肠镜全免费的居民是其3.84倍（P＜0.001）。此外，在政府机关/事业单位工作（HR=1.18，P=0.008）、享受城镇居民医疗保险（HR=1.12，P=0.016）、有慢性腹泻史（HR=1.45，P＜0.001）、慢性便秘史（HR=1.28，P＜0.001）、黏液和/或血便史（HR=1.13，P=0.004）、不良生活事件史（HR=1.15，P=0.006）的居民也更易于接受肠镜检查。结合效应量HR来看，普通肠镜全免费，初筛结果为FOBT阳性对居民肠镜顺应性的影响较大（表2）。

3 讨论

本次研究结果显示，广州市21.6%的大肠癌初筛阳性者在1年内完成肠镜检查，肠镜顺应者的肠镜响应中位时间为34 d，其中肠道病变检出率为50.1%，大肠癌检出率为2.4%。本研究中初筛阳性者的肠镜顺应性与美国（54%～75%）［8］、澳大利亚（68%）［9］相比较低；与国内其他城市相比，低于全国9省筛查（33.25%）［5］、上海市（39.8%）［10］，与天津市（20.4%）相近［6］。大肠癌检出率高于全国9省筛查（0.4%）［5］、天津市（1.7%）［6］，与上海市（2.3%）相近［10］。总体而言，广州市大肠癌筛查肠镜顺应性不高，可能与本研究处于项目开展早期有关，随着项目宣传推进，居民肠镜顺应性可能会逐渐升高［11-12］，但大肠癌检出率相对较高，提高初筛阳性者肠镜顺应性，真正达到早诊早治尤为重要。

加拿大胃肠病学共识小组建议，从确定为初筛阳性到完成肠镜检查的时间应在60 d内，肠镜响应时间越久，大肠癌患病风险越高［13］。本研究中，50%的肠镜顺应性者在34 d内完成肠镜，96.9%在180 d内完成肠镜。提示对于完成肠镜者，应进一步采取措施，缩短肠镜响应时间，如提供肠镜检查绿色通道等。有研究表明，与在8～30 d内完成肠镜检查的初筛阳性者相比，超过180 d仍未做肠镜检查者的大肠癌患病风险升高，而超过270 d仍未做肠镜者的大肠癌患病风险是对照组的1.48倍［14］。因此，对于未做肠镜者，应及时了解原因，采取针对性的措施减少肠镜检查的障碍。对大规模的社区人群，可以采用短信提醒干预［15］、综合性的干预措施（如发放宣传单、播放宣传视频，同时结合个性化的电话咨询服务）等［16］，促使尽早完成肠镜检查。

本研究发现，肠镜优惠政策是影响肠镜顺应性的重要因素。享受一定程度或全免的肠镜检查优惠能将顺应性提至1.5或3.8倍，提示在财政预算或者卫生资源条件允许的情况下应加大肠镜检查的优惠力度，进一步扩大肠镜免费覆盖区域。此外，初筛阳性结果分类是影响肠镜顺应性的重要因素。与仅问卷评估阳性相比，FOBT阳性者的肠镜顺应性更高，与刘毅等［17］的研究一致。可能与筛查对象对FOBT客观化验结果认可度相对较高，而对问卷评估的主观评价结果认可度相对较低有关［18］。提示在今后的大肠癌筛查工作中，要引导居民正确认识问卷评估阳性的意义，提高这部分人群的肠镜顺应性。

效应量的定义为“总体中存在某种现象的程度”，与差异显著性检验不同，效应量不受样本容量大小的影响，美国心理学会写作手册强调研究者有必要提供效应量。本研究因样本量较大（或可认为是总体），较易获得小的P值，此时效应量的大小更有实际意义，因此在多因素分析的结果中，除了给出效应量值和P值外，根据效应量大小判断各个变量对肠镜顺应性影响的强弱［7］，发现享受普通肠镜全免费、初筛结果为FOBT阳性的影响较强。

表1 广州市2015年大肠癌初筛阳性人群肠镜顺应性单因素分析Table 1 Univariate analysis of colonoscopy adherence among preliminary screened-positive population in Guangzhou，2015

表2 2015年广州市大肠癌初筛阳性者肠镜顺应性的多因素Cox回归分析Table 2 Multivariate Cox regression analysis of colonoscopy adherence among preliminary screened-positive population in Guangzhou，2015

综上所述，本研究发现，2015年广州市大肠癌初筛阳性者一年内肠镜顺应性为21.6%，肠镜响应的中位时间为34 d，96.9%的肠镜顺应者会在180 d内完成肠镜检查。而初筛结果为FOBT阳性、以及享受肠镜优惠是初筛阳性者完成肠镜检查的重要促进因素。