门诊高血压患者容量负荷调查及影响因素分析

罗艳婷，李苏华，彭 隆，黄卓山，刘金来

（中山大学附属第三医院心血管内科，广东广州510630）

随着经济发展及人们生活方式改变，高血压已成为影响我国乃至全球居民健康的重大公共卫生问题。据世界卫生组织（WHO）统计资料显示，2012年全球心血管病死亡人数为1 700万，占慢性病死亡人数的46%，其中高血压并发症死亡940万，已成为影响全球疾病负担的首要危险因素［1］。而在我国≥15岁居民高血压患病率呈现上升趋势。目前推算高血压现患病人数约2.7亿［2］。高血压作为心血管事件的重要危险因素之一，其有效防控，是心血管事件防治环节中的重中之重。高血压的发生机制包括容量负荷增加、交感神经系统活性增加、肾素血管紧张素系统激活，其中高容量负荷是血压升高的重要机制之一［3］。本研究的目的是检测门诊高血压患者的容量负荷情况，探讨影响高血压患者容量负荷的因素，以及研究各降压方案之间患者容量负荷是否存在差异。探讨高血压患者减少容量负荷的方法，以改善高血压患者的血压达标率。

1 材料与方法

1.1 研究人群

在2017年7月至2017年11月期间，中山大学附属第三医院（三级，甲等）门诊就诊的高血压患者。纳入标准：①年龄≥18岁；②既往已确诊高血压，目前已接受药物治疗的患者。排除标准：①妊娠状态或计划妊娠患者；②合并急性感染、严重心、肺、肝、神经系统疾病等急、危重症急恶性肿瘤患者；③慢性肾功能不全患者，CKD5期，或长期腹膜透析或血液透析患者。④植入心脏起搏器及义肢患者。记录所有患者的基本信息（性别、年龄、身高、体质量、高血压年限、高血压水平、高血压治疗方案及合并症情况）。本研究已经中山大学附属第三医院临床医学研究伦理委员会审批并取得患者知情同意。

1.2 检测方法

采用生物阻抗分析仪（Bioimpedence analysis，BIA，型号：DBA-210，注册号：20152210155），检测细胞外液与总体水的比值（ECW/TBW），对人体容量负荷进行评估。全身ECW/TBW≥0.39定义为高容量负荷。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS 17.0统计学软件处理。正态性检验使用K-S检验，方差齐性检验使用Levene检验。计量资料用均数±标准差（），两组计量资料比较时，符合正态分布且方差齐性，采用采用独立样本t检验。否则改用校正t检验或秩和检验。多组计量资料之间比较，满足正态分布且方差齐性，可采用单因素方差分析，否则改用成组设计多个样本秩和检验（Kruskal-Wallis法）。计数资料的比较用χ2检验。对于连续型变量，符合双变量正态分布采用Pearson相关分析，不符合双变量正态分布则采用Spearman秩相关分析。数据中的缺失值采用期望最大法（EM）进行填补。多因素分析在单因素分析的基础上选择P值小于0.10的因素作为自变量，在进入水准为0.05，剔除水准为0.10的标准下做多重线性回归分析。评估门诊高血压人群中影响容量负荷的相关影响因素，分别采用单因素方差分析。检验水准为P≤0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基线情况

纳入中山大学附属第三医院门诊高血压患者共514例，其中男性217例，女性297例。患者年龄19～90岁，平均年龄55.75岁，中位数57岁（表1）。结果显示：门诊高血压患者的达标率仅为15.37%。其中男性血压达标率低于女性；年龄越大、BMI越高、腰臀比越高、高血压病程越长的患者，血压越难控制。体脂率、心率、吸烟比率、代谢综合征发生率及肾功能异常发生率在各亚组血压分级无统计学差异。在降压药物使用方面，利尿药使用率达60%以上，血压达标的患者，其利尿剂使用率达89.87%。其次为ACEI/ARB、CCB及β受体阻滞剂。无使用α受体拮抗剂。另外血压分级越高，联合用药的比例越高（表2）。

数据统计方法注明：心率这部分数据资料不符合正态分布，使用成组设计多个样本比较的秩和检验（Kruskal-Wallis法）。其他计量资料均符合正态分布，采用单因素方差分析；指标Beta blocker的数据较少，只列出具体数值，不进行统计检验。其他计数资料使用χ2检验。

2.2 各级高血压分组间容量负荷分析

按总体血压分级来看，各级高血压患者的容量负荷间差异无统计学意义（图1；P=0.583）。其中血压分级＜140/90 mmHg的患者容量负荷为0.383±0.007；血压分级为140～159/90～99的患者容量负荷为0.384±0.008；血压分级为160～179/100～109的患者容量负荷为：0.383±0.010；血压分级为≥180/110的患者容量负荷为0.385±0.011。血压分级越高的患者，其容量负荷呈上升趋势，但各组之间无统计学意义。如单纯按收缩压分级比较，结果表明收缩压分级越高，患者容量负荷越高（图2；P=0.0.015）。其中收缩压分级＜140 mmHg的患者容量负荷为0.383±0.007；收缩压分级为140-159的患者容量负荷为0.383±0.008；收缩压分级为160-179的患者容量负荷为：0.384±0.010；收缩压分级为≥180的患者容量负荷为0.388±0.011。如单纯按舒张压分级比较，结果表明舒张压分级越高，患者容量负荷反而越低（图3；P=0.0016）。其中舒张压分级＜90 mmHg的患者容量负荷为0.385±0.008；舒张压分级为90-99的患者容量负荷为0.383±0.009；血压分级为100-109的患者容量负荷为：0.384±0.010；舒张压分级≥110的患者容量负荷为0.388±0.011。

表1 门诊高血压患者基线情况Table 1 Baseline of outpatients with hypertension （X ± S，unit）

表2 高血压患者降压药物使用情况Table 2 Drug use in patients with hypertension［n（%）］

图1 各级高血压患者容量负荷比较Fig.1 Comparison of volume load of hypertension patients at all levels

2.3 在多因素回归分析

年龄、性别、腰臀比、高血压病程及降压药物均是影响门诊高血压患者容量负荷的因素（表3）。其中高血压病程越长、腰臀比越高、年龄越大，其容量负荷越重。男性的容量负荷普遍比女性的容量负荷要低。比较标准化回归系数绝对值可知，年龄是影响高血压患者容量负荷最大的因素。R2值如表3所列。该模型的R2值为0.318，模型可解释的变异占总变异的比例为31.8%。而其他的临床因素，如吸烟史、合并症情况、心率等与容量负荷并无显著相关性。

图2 不同收缩压分级患者容量负荷比较Fig.2 Comparison of volumetric load of patients with different systolic blood pressure

图3 不同舒张压分级间容量负荷比较Fig.3 Comparison of volumetric load of patients with different diastolic blood pressure

3 讨论

高钠摄入的人群其心血管疾病风险及全因死亡率均显著升高［3-4］。限盐可降低其风险［5］。钠摄入过多是造成容量负荷升高的重要因素之一，也是血压升高的机制之一［6-7］。在多项研究中表明门诊血液透析患者透析后血压增高者有更高的容量负荷，尤其ECW显著升高［8］。在肾功能异常患者中，容量负荷与血压控制不佳显著相关［9］。容量负荷升高也是老年难治性高血压的重要原因之一［10］。一项回顾性、单中心队列研究［11］发现，体液容量、ECW/ICW的失衡，与年龄密切相关。容量负荷是心、肾终末事件的关键影响因素。容量负荷增高，肾脏疾病进展风险增高0.94～2.09倍，心血管风险增高4.81～12.63倍。容量负荷合并血压升高，肾脏疾病进展风险增高1.82～5.12倍［12］，心血管风险增高4.2～12.48倍［13-14］。然而上述研究主要是合并慢性肾功能不全及长期血液透析合并高血压的患者，而无严重肾脏并发症的高血压患者的容量负荷分析的研究则少见。

表3 多因素线性回归分析结果Table 3 Multiple linear regression analysis results of various factors

本研究通过BIA检测细胞外液与身体总水的比值（ECW/TBW），对门诊高血压患者进行容量负荷进行评估，分析了高血压患者血压控制情况、临床基线特点、及降压药无使用情况。结果显示门诊高血压压患者血压达标率低，仅达15.37%。在降压药物使用调查方面与全国高血压药物使用规律相似［1］，利尿药仍是最常用降压药物。在血压达标患者中，利尿剂使用率高达89.87%。这与人群盐摄入偏多，老年高血压患者中盐敏感者所占比例较大有关。血压分级越高，药物联合用药比例越高。

在本研究结果还发现，收缩压越高，容量负荷越大；年龄越大、腰臀比越高、高血压病程越长其容量负荷越重。女性患者容量负荷比男性患者更高。提示老年、女性、收缩性高血压使用利尿药有利于提高血压达标率。

在舒张压与容量负荷相关性研究中，我们发现舒张压与容量负荷呈负相关。与其他研究不一致性［8］。考虑舒张压主要由心率及外周血管阻力决定，受容量负荷影响小。

本研究的局限性：研究人群均已使用降压药物治疗，降压药物对研究结果存在干扰。在今后的研究中需纳入健康人群，以及未接受治疗的高血压人群，能更客观反映容量负荷与血压相关性。