高血压性脑出血患者并发肺部感染的危险因素及护理对策分析

王丽君

作者单位：315000 宁波市康复医院重症监护室

高血压性脑出血(HCH)是是临床上常见的心脑血管疾病之一，具有发病率、致残率、死亡率高等特点，且近年来发病人数逐年增加，严重影响患者的身体健康[1-2]。而肺部感染(PI)是HCH常见的并发症之一，若未能及时治疗，可严重影响患者的病情及预后，增加患者的死亡风险，但其发生与多种因素有关且尚未明确[3-4]，因此分析其影响因素并依此制订相应的护理对策具有重要的临床意义。对此，本研究通过分析HCH患者并发PI情况及其危险因素，旨在为临床防治HCH并发PI提供依据，现报道如下。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

选取2016年6月至2018年6月本院HCH患者250例。纳入标准：①经临床症状、病史、实验室、影像学等检查为HCH[5]且入院后由同一组医护人员实施规范化HCH的诊治；②就诊前1个月无免疫、抗炎、抗感染、激素等治疗史；③年龄18～80岁、无精神病病史；④签署知情同意书。排除标准：①就诊前1个月有感染性疾病；②妊娠期、哺乳期女性或有恶性肿瘤；③有心、肝、肾等严重性疾病；④有免疫、血液等系统严重性疾病。本研究经伦理委员会审批通过。

1.2 方法

资料收集：所有患者均通过问卷调查法收集一般资料及临床病情资料，主要包括性别、年龄(<60岁，≥60岁)、饮酒、吸烟、糖尿病、肺基础病(是否有慢性支气管炎、慢性阻塞性肺基础病)、吞咽困难、格拉斯哥昏迷评分(GCS)(<8分，≥8分)、出血部位(丘脑，基底，硬膜下，皮层)、出血量(<100 mL，≥100 mL)、气道侵入(气管切开)、鼻饲、镇静药物应用等[3-4]。

PI诊断，参照《医院感染诊断标准(试行)》[6]中PI诊断标准，在严格遵循无菌操作下，收集所有患者的痰培养标本并行病原体培养，1次/周，并依据实验室、影像学等检查结果进行诊断，在排除结核、肺癌、肺不张、肺栓塞等疾病后，X线胸片可见有肺部浸润影或体格检查有肺叩击实音或湿啰音并符合病原体培养阳性、白细胞计数升高、体温≥38℃、新出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重中的2个或以上即为并发PI。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 HCH并发PI的情况

本研究并发PI的HCH患者有100例，发生率为40%，共分离病原菌150株，其中真菌10株(6.67%)、革兰阳性菌20株(13.33%)、革兰阴性菌120株(80.00%)，见表1。

2.2 HCH并发PI的单因素分析

单因素分析结果显示，年龄、吸烟、糖尿病、肺基础病、吞咽困难、GCS评分、出血量、气道侵入、鼻饲、镇静药物应用与HCH并发PI有关(P<0.05)，见表2。

2.3 HCH并发PI的logistic多因素分析

Logistic多因素分析将HCH并发PI设为Y变量(是=1,否=0)，以年龄(<60岁=0,≥60岁=1)、吸烟(是=1,否=0)、糖尿病(是=1,否=0)、肺基础病(是=1,否=0)、吞咽困难(是=1,否=0)、GCS评分(<8分=1,≥8分=0)、出血量(<100 mL=0,≥100 mL=1)、气道侵入(是=1,否=0)、鼻饲(是=1,否=0)、镇静药物应用(是=1,否=0)等设为X变量，结果显示，年龄≥60岁、吸烟、糖尿病、肺基础病、吞咽困难、GCS评分<8分、出血量≥100 mL、气道侵入、鼻饲、镇静药物应用是HCH并发PI的独立危险因素(P<0.05)，见表3。

表1 HCH并发PI的情况

表2 HCH并发PI的单因素分析[n(%)]

3 讨论

HCH是临床常见的神经系统疾病之一，好发于中老年人群，其病情急重且复杂、常伴有意识障碍，加之发病及治疗中机体免疫抑制反应等影响，常易导致PI的发生，若未能及时治疗，易导致器官功能衰竭而增加患者死亡的风险[7-8]。而本研究中，并发PI的HCH患者有100例，发生率为40%，共分离病原菌150株，其中真菌10株(6.67%)、革兰阳性菌20株(13.33%)、革兰阴性菌120株(80.00%)，此结果与Divani、刘爱翠等[7-8]研究相似，表明HCH并发PI的风险高，其病原菌以革兰阴性菌为主；提示应加强对HCH患者肺部病情的监测、及时诊治PI以避免其影响患者的病情及预后，而本研究仅初步分析了患者PI病原菌分布、未行药敏试验的统计及分析，故仍需结合药敏试验等进一步完善。

多数研究显示，HCH并发PI的发病率可达20%～60%，但其影响因素复杂，主要与患者自身病情、机械通气操作、呼吸道功能障碍等有关，可见是多方面共同作用的结果[9-10]。而本研究单因素分析结果显示，年龄、吸烟、糖尿病、肺基础病、吞咽困难、GCS评分、出血量、气道侵入、鼻饲、镇静药物应用与HCH并发PI有关，表明HCH并发PI与多因素有关。这可能是由于随着年龄的增加，HCH患者身体机能逐渐下降，尤其是呼吸道防御及清理能力下降[7-8]，从而增加了PI的发生风险。而吸烟会导致气道、肺实质等组织的慢性炎症及免疫力下降[9-10]，同时合并糖尿病的高血糖状态会导致机体呼吸道等组织器官的免疫功能下降，合并肺基础病患者的呼吸道黏膜存在较为严重的炎性病变，会导致呼吸道免疫力降低而使其对病原菌的抵抗力下降[11-12]，从而易使病原菌侵袭气道而并发PI。同时，吞咽困难HCH患者的呼吸功能较差、GCS评分<8分者则存在意识障碍，其常难以有效自主清除呼吸道内的异物，加之鼻饲过程中易导致呕吐物及口腔分泌物进入呼吸道[10-11]，常导致病原体定植侵入气道而引起PI。出血量≥100 mL HCH患者的病情较危重，其吞咽、意识障碍等症状的可能性和严重性更大[12-13]，且应用镇静药物会抑制呼吸肌活动及免疫系统功能而使黏膜纤毛摆动能力及清除分泌物能力、咳嗽反射灵敏度下降[14-15]，从而导致呼吸道自身清除及免疫功能降低，严重增加PI发生的风险。此外，本研究logistic多因素分析结果显示，年龄≥60岁、吸烟、糖尿病、肺基础病、吞咽困难、GCS评分<8分、出血量≥100 mL、气道侵入、鼻饲、镇静药物应用是HCH并发PI的独立危险因素，表明HCH并发PI的危险因素多且复杂；因此，本研究认为应重点加强年龄≥60岁、GCS评分<8分、出血量≥100 mL、吞咽困难HCH患者的病情监测，并对合并糖尿病、肺基础病者，还应积极做好控制血糖、改善呼吸道炎症等干预，对吸烟者应做好健康教育和劝诫工作，以减少吸烟、糖尿病、肺基础病等对呼吸道功能的不良影响，且应尽量避免气道侵入、镇静药物应用、鼻饲等操作，对必须行上述操作者，应严格把握操作指征、无菌操作规范、积极预防PI等，从而防治HCH并发PI。

表3 HCH并发PI的logistic多因素分析

本研究也存在一定的不足，如HCH并发PI的因素多且复杂、纳入的病例数较少等，尚未能代表所有病患情况，期待更大样本、更深入的研究；但HCH并发PI的风险高，其病原菌以革兰阴性菌为主，应重视年龄≥60岁、糖尿病、肺基础病、吞咽困难、GCS评分<8分、出血量≥100 mL、气道侵入、鼻饲、镇静药物应用等人群的病情监测与护理干预，应能够有效防治HCH并发PI。