以黄疸为例探讨中医经典名方导入法在《中医内科学》教学中的应用

山东中医药大学，山东 济南 250355

黄疸是《中医内科学》的重要章节，讨论的范围与西医黄疸意义基本相同[1]，包括现代医学中肝细胞性黄疸、溶血性黄疸及阻塞性黄疸，可由急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆结石、钩端螺旋体病、肿瘤等多种急慢性疾病引起，是一种常见病、多发病，也具有中医临床治疗优势的病种之一，因此对于学生来说无论是理论课程的学习，还是临证诊疗能力培养都具有重要意义。

中医经典名方导入法就是将《伤寒论》、《金匮要略》所载黄疸经方，及其他中医典籍中的黄疸经方和黄疸医案导入到《中医内科学》的黄疸教学中。应用中医经典名方导入教学法，对帮助学生理解《中医内科学》的病证和拓宽学生的中医临床视野和培养中医科研思维，提高学生辨病和辩证相结合的中医临床能力都具有重要的作用和意义[2]。

1 《伤寒杂病论》黄疸相关的经方导入

张仲景对黄疸病的论述是广义的，其包括狭义的黄疸与发黄证，与郁热、湿热、寒湿、虚寒、瘀血、水饮等多种病机有关，在《伤寒论》中对广义黄疸的描述有“面目及身黄”、“身必发黄”、“身黄”、“身目为黄”等，将黄疸分为黄疸、酒疸、谷疸、黑疸、女劳疸五种类型，并在《腹满寒疝宿食病脉证治篇》中提及萎黄病：“病者萎黄……利不止者死[3]。” 而《中医内科学》将黄疸与萎黄分节论述。《伤寒杂病论》指出“黄家所得，从湿得之。”并提出了 “诸病黄家，但利其小便，假令脉浮，当以汗解之”的治疗大纲，其创制的茵陈蒿汤、茵陈五苓散、茵陈术附汤、栀子大黄汤、大黄硝石汤等经典名方至今仍在临床广泛应用[4]。在教学中可直接导入《金匮要略·黄疸病脉证并治》中的相关经方外，《伤寒论》中另有多个方证条文提及身黄一症都可以导入课堂中进行对比教学。见表1。

通过导入《伤寒杂病论》广义黄疸经方，可以分析看出对于广义黄疸的病机论述非常广泛，主要包括郁热、湿热、寒湿、虚寒、瘀血、水饮等多种病机，但“湿”在发病主要因素，其涉及的经方包括了利尿、化湿、解表、攻里、清热、活血化瘀、温中补虚等多种治疗原则[5]。这一点可以对比《中医内科学》，是将黄疸与萎黄分节论述，《中医内科学》对黄疸病机的认识上继承张仲景“从湿得之”的思想，辨证以阴阳为纲分阳黄和阴黄，治疗上以化湿邪、利小便为治疗大法，对于萎黄则责之于脾土虚弱，治疗上以调理脾胃、益气补血为主[6]。

2 选取中国古籍中的治疗黄疸的中医经典名方导入

从中医古籍阅读及全文检索数据库、中医药在线、中医E百、中医宝典等数据库中查找治疗黄疸的方剂，如在中医E百方剂数据库中有治疗黄疸方剂共计244首，如图1。

表1 《伤寒杂病论》广义黄疸经方

从中选择代表性典籍中所记载的组方简明，配伍巧妙，疗效突出且在临床上应用较为广泛的方剂，如《古今医统大全》中治疗黄疸的“必效散”由葶苈子，龙胆草，栀子，茵陈，枳实和甘草组成；《温病条辨》中治“夏秋湿热气蒸，外干时令，内蕴水谷，病黄疸而肿胀”的“二金汤”由鸡内金，海金沙，厚朴，大腹皮，猪苓和通草组成；《外台秘要》载“风水黄疸，体大如囊，面目皆合，阴肿如斗” 的甘遂丸由甘遂，葶苈子，杏仁，巴豆组成。《玉案》中治疗黄疸。口淡咽干，恶寒发热”的秦艽饮子是由白术，茯苓，秦艽，肉桂和橘红组成。再如《圣济总录》《卫生宝鉴》《景岳全书》《医学心悟》等都有黄疸专篇论述及经方介绍，如《医学心悟》中的额“茵陈术附汤”已经成为阴黄的代表方剂，再如《医学集成》记载了“阳疸”用“分浊散”或“苓术茵陈汤”；“阴疸”由“济水汤”或“加减五苓散”，都可以作为导入的素材。

3 取含中医经典名方的黄疸病案验案导入

《古今医案按》中虞天民治“谷疸证”医案：以胃苓汤去桂加茵陈数十帖，黄退，自以为安，不服药十数日，后至晚目盲。虞曰，此名雀目，为盖湿痰盛而肝火有余也，且曰：不早服制肝补脾消痰之剂必成蛊胀，病人不信，半月后腹胀痞满求治，仍以胃苓汤倍二术加木通、麦冬煎汤一月而安。又有江篁南皮肤目睛皆黄，小溲赤,左脉弦而数，午后发热,五更方退,以茵陈五苓散、以黄芪建中汤等加减的治疗过程。再如王士维《回春录》中记载“怀妊患痢，医投温燥止涩，腹痛甚而遍身发黄”病案，王孟英诊其为暑湿也，与黄芩，黄连，金银花，白茅根，桑叶，栀子，茵陈，冬瓜皮等药物而愈。选择此类中医经典名方病案导入到教学中,不但能够使学生加深对教材黄疸病证的理解，而且可以让学生了解和认识更多的中医经典名方，开阔学生的临床思维能力。

4 中医经典名方导入教学法在《中医内科学》黄疸一节中的具体实施

4.1 将《伤寒杂病论》中有关黄疸条文与《中医内科学》黄疸辨治分型比较 如《中医内科学》中列有湿热疫毒炽盛证(急黄)一证，而《伤寒杂病论》中未载有此证型，但《伤寒论》在风温证 “若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘈瘲。”此为火劫发黄，亦属急症，且有热盛动风、火伤营血的症状，病机似与急黄证相近，可以以此来进行互参讨论。

而《金匮要略》治诸黄所用之“瓜蒂汤可适用于谷疸、酒疸、黑疸等湿热壅上发黄者，即“酒黄疸者……脉浮者，先吐之……酒疸，心中热，欲吐者，吐之愈。”而《中医内科学》中未有相应分型[7]。

《金匮要略》言：“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。”提到若黄疸发病过程中，伴见腹痛、呕吐症状，是邪在少阳，郁遏胆火所致，证见身目俱黄，黄色鲜明，右胁、腹部胀满疼痛，纳差呕吐，口苦咽干，身热或寒热往来，小便黄赤，大便秘，舌红苔黄，脉弦滑。治宜和解少阳枢机，通腑泄热退黄。此处柴胡汤后世医家多认为是小柴胡汤[8]，如尤在泾《金匮要略心典》言：“以小柴胡汤散邪气，止痛呕。”此证型《中医内科学》有载，方选大柴胡汤加减。相对而言小柴胡汤补泻兼施，大柴胡汤清腑泄热之力更强，临证应根据邪正盛衰灵活选方加减。这里可以提示学生进一步探讨，到底“宜柴胡汤”是宜大柴胡汤还是小柴胡汤。

《伤寒论》 “太阳病，身黄，……其人如狂者，血证谛也” 之抵挡汤是由血热互结于下焦所致，治当破血逐瘀泄热，血热去则黄自退；而在《中医内科学》中并未提到此证型，而是论述了临床更为常见的气滞血瘀证，证见胁下结块，隐痛、刺痛不适，舌有瘀斑，脉涩等，治以疏肝理气、活血化瘀，方选逍遥散合鳖甲煎丸。这也可以让学生进行对照学习。

此外，《金匮要略》治邪气在表兼有表虚之黄疸，用桂枝加黄芪汤，而兼有表实者，则用麻黄连轺赤小豆汤，治疗水热互结，交蒸互郁而至发黄的“一身面目黄肿”的越婢加术汤等证型，《中医内科学》中未论述此证型。

4.2 学生课后整理总结中医古籍有关黄疸的中医经典名方 以课后作业或者中期考核作为学业任务，让学生收集整理治疗黄疸的中医经典名方，包括《伤寒杂病论》的相关方证条文、或者古籍名方、案例、验案或医话等，使学生在收集案例或者经方的同时，培养提高其独立学习中医古籍的能力，并锻炼学生查阅文献和整理文献的能力，同时也可以丰富教师《中医内科学》黄疸病证的中医经典名方备课资料库。

4.3 培养学生的中医科研创新思维能力 在中医经典名方拓展导入教学中，鼓励和引导学生找到可以进行研究的点，结合古籍文献查阅，让学生对中医经典名方进行拓展思考并尝试以学术论文的形式进行论述。

如在整理总结黄疸相关的中医经典名方中，可以发现有多首治疗黄疸的方剂都含有“秦艽”这味中药，有的方剂甚至以秦艽为君药，而《中药学》课本上秦艽属于祛风湿药，如图2。其作用是“祛风湿，清湿热，止痹痛”，这就引导学生课后去查一下秦艽的临床药理作用，从知网上查阅秦艽与黄疸的关系，可以发现有《重用秦艽退黄疸》、《秦艽治疗黄疸作用的初探》、《以秦艽为主治疗小儿急性黄疸型传染性肝炎20例疗效观察》、《秦艽丸加味治疗狼疮性肝炎》等论述秦艽退黄作用的文章。以此提高学生对中医科研的兴趣和能力。

中医经典名方导入法可以挖掘学生对经典著作的兴趣，提高学生临床辨证能力和科研创新能力，通过将中医经典名方、验案导入到《中医内科学》的课堂学习和课外作业中，是激发学生 “学经典，用经典”学习热情，调动学生，开拓培养学生中医思维和中医科研能力的有效教学手段。