多学科协作模式对清洁手术抗菌药物使用合理性的成效分析

李圣惠，李静，鹿艳，任吉霞，李莎莎

（中国人民解放军第89医院药剂科，潍坊261000）

【关健词】专项整治活动；清洁手术；抗菌药物

近年来随着抗菌药物的广泛使用，导致细菌耐药性的产生，为规范临床抗菌药物的使用，减缓细菌耐药性，我院建立多学科协作模式共同干预清洁手术抗菌药物使用，旨在规范抗菌药物的使用，促进合理用药，降低细菌耐药性。本研究通过对比分析干预模式下各阶段的抗菌药物合理性指标来探讨医院建立多学科协作模式是否对清洁手术抗菌药物的合理使用有影响。

1 资料与方法

1.1 数据来源

通过抗菌药物临床应用监测软件，每月提取全部清洁手术出院病历，2016年共4996份，主要包括创伤骨科、关节外科、脊柱外科、手外科、骨病科等20个科室的病历资料。

1.2 评价标准

根据《抗菌药物临床应用指导原则》（2015版）[1]、《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）[2]、《2012年全国抗菌药物专项整治活动方案》（卫办医政发〔2012〕32号）[3]、《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）[4]、《围手术期预防应用抗菌药物指南》[5]制定和完善《抗菌药物临床应用指导细则》《抗菌药物分级管理制度》《处方点评制度》《超常预警和动态监测制度》《清洁手术抗菌药物使用管理制度》等。对清洁手术围手术期抗菌药物不合理使用情况进行分析、评价。

1.3 实施方法

共分4个阶段组织实施。第一阶段：动员准备阶段，时间为1～3月。由质控科、临床药学室、检验科、药剂科、感染控制科、信息科等科室组成临床用药检查小组、清洁手术用药监控小组、微生物送检监控小组、用药权限审监小组、院内感染控制小组、信息软件支持小组；由医务处组织相关科室进行授课和教育，对活动开展的具体措施、方法、意义等进行教育和宣传等；完成前期数据收集、政策熟悉、临床工作调整等。第二阶段：组织实施阶段，时间为4～6月。各小组按要求实施全院授课，规范临床科室的抗菌药物使用行为，为医务人员树立正确的观念和认识，养成良好的临床工作习惯。第三阶段：检查验收阶段，时间为7～9月。各小组对组织实施阶段各科室的抗菌药物使用情况进行整理、汇总，制定考核奖惩措施上报医务处，由医务处对取得的成绩和进步进行表彰通报，对不达标的科室和人个人进行质控扣分。第四阶段：持续改进阶段，时间为10～12月。继续巩固前期成果。

2 数据处理

将各阶段的数据采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为有统计学意义。

3 结果与分析

3.1 抗菌药物适应证合理率

由表1可见，第一阶段的适应证合理率为84.63%，第二、第三和第四阶段的抗菌药物适应证合理率分别为93.07%、93.32%和97.86%，合理率逐步提高。对比第一和第四阶段（表2），结果有统计学差异（P＜0.05），表明经过多学科协作干预，清洁手术抗菌药物使用适应证合理率得到明显改善。

3.2 抗菌药物初次用药时机合理率

由表1可见，第一阶段的抗菌药物初次用药时机合理率为37.39%，合理率较低；第二阶段的合理率为57.90%，较第一阶段有所上升；第三阶段为68.70%，第四阶段为82.65%，初次用药时机合理率越来越高，呈现出上升趋势。对比第一和第四阶段（表3），结果有统计学差异（P＜0.05），表明经过多学科协作干预，我院清洁手术抗菌药物初次用药时机合理率得到显著提高。

3.3 抗菌药物品种选择合理率

由表1可见，第一阶段的抗菌药物品种选择合理率为21.83%，合理率较低，第二、第三和第四阶段分别为58.44%、77.26%和87.23%，抗菌药物品种选择合理率同样呈上升趋势。对比第一和第四阶段（表4），结果有统计学差异（P＜0.05），标明经过多学科协作干预，我院清洁手术抗菌药物品种选择合理率得到显著提高。

3.4 抗菌药物用药疗程合理率

由表1可见，第一阶段的抗菌药物用药疗程合理率为29.27%，第二、第三和第四阶段分别为39.52%、55.22%和75.41%，抗菌药物用药疗程合理率呈上升趋势。对比第一和第四阶段（表5），结果有统计学差异（P＜0.05），表明经过多学科协作干预，我院清洁手术抗菌药物用药疗程合理率得到显著提高。

3.5 抗菌药物使用合理率

由表1可见，第一阶段的抗菌药物使用合理率为22.33%，第二、第三和第四阶段分别为40.66%、57.43%和76.76%，抗菌药物用药疗程合理率呈上升趋势。对比第一和第四阶段（表6），结果有统计学差异（P＜0.05），表明多学科协作干预，我院清洁手术抗菌药物使用合理率得到显著提高。

4 讨论

4.1 抗菌药物适应证合理性

经过多学科协作干预，各阶段的适应证合理率逐步上升，从第一阶段的84.63%到第四阶段的97.86%，适应证合理率涨幅为13.23%，但仍存在少数无适应证用药的病例。调取的4996例手术中，应用抗菌药物的病例数为3377，未应用抗菌药物的病例数为1619。在3377例使用抗菌药物的病例中适应证不合理情况主要包括内固定取出术、半月板部分切除术、肌腱松解术等，此类手术具有手术时间短、手术部位无污染、无异物植入等特点，围手术期不需要预防使用抗菌药物。

表1 各阶段的抗菌药物指标值（%）

表2 适应证合理率情况

表3 抗菌药物用药时机合理率比较

表4 抗菌药物品种选择合理率比较

表5 抗菌药物用药疗程合理率比较

表6 抗菌药物使用合理率比较

4.2 抗菌药物初次用药时机合理性

《抗菌药物临床应用指导原则》规定抗菌药物应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时或麻醉开始时给药，我院清洁手术围手术期抗菌药物初次用药时机合理率从第一阶段的37.39%到第四阶段的82.56%，涨幅为45.17%，合理率显著提高。但仍有不合理的现象存在，3377例使用抗菌药物的病例中，其中初次用药时机不合理的共有1252例，突出表现为个别医生在手术结束回病房后才开始使用抗菌药物，往往错过可细菌定植的最佳时机，不能保证手术部位暴露时抗菌药物杀灭手术过程中沾染的细菌，起不到预防用药的目的。

4.3 抗菌药物品种选择合理性

清洁手术部位感染主要是葡萄球菌，包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌等[2，6]，预防使用抗菌药物宜选用第一、第二代头孢菌素，有循证医学证据的第一代头孢菌素为头孢唑林、第二代头孢菌素为头孢呋辛[1]。我院抗菌药物品种选择合理率从第一阶段的21.83%到第四阶段的87.23%，涨幅为65.40%。不合理使用的抗菌药物品种主要有（表7）头孢替安（295例）、阿莫西林克拉维酸钾（266例）、氟氯西林（251例）、拉氧头孢（241例）等。头孢替安为第二代头孢菌素，对革兰阴性菌的抗菌范围比第一代头孢菌素广，对流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、克雷伯菌等的作用较强[7]，因此在临床上多用于病原菌不太明确或不明原因的混合感染[8]。阿莫西林克拉维酸钾含β-内酰胺酶抑制剂，适用于产酶耐药菌引起的中、重度感染性疾病[9]。氟氯西林主要对产青霉素酶的金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、化脓性链球菌等有较好的抗菌活性。拉氧头孢是半合成的氧头孢烯类抗生素，抗菌药物能与第三代头孢菌素相近，对厌氧菌也有良好的抗菌作用[9]。以上抗菌药物均不宜作为清洁手术围手术期预防用药。

4.4 抗菌药物用药疗程合理率

根据《抗菌药物临床应用指导原则》，抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。我院清洁手术用药疗程合理率从第一阶段的29.27%到第四阶段的76.21%，涨幅为46.94%，合理率显著提高。但是相比较上述3个指标的合理率，用药疗程过长的问题仍然最为突出，调查其原因可知有些临床医生认为手术室环境、骨科手术特点等会导致感染机会的增加，尤其是脊柱外科，一旦患者手术部位感染，将会导致严重的后果，故用药疗程一般为5～7天。过度延长用药时间不但不能进一步提高预防效果，还会增加患者的经济负担、药物不良反应与细菌耐药性，甚至会引起菌群失调[10-11]。下一步，我院会重点监管抗菌药物用药疗程过长的问题。

表7 抗菌药物使用品种

综上所述，经过多学科协作干预，我院清洁手术抗菌药物使用的合理性有了显著提高，并呈现持续性改进的势头，表明医院建立多学科协作模式对抗菌药物的合理应用起到了切实有效的监管作用，但不合理使用抗菌药物的现象依然存在，下一步医院还需加大监管力度，继续深入开展抗菌药物整治活动。