微创肝切除手术入路动态匹配决策模型及应用

刘 荣，刘 渠，王 斐

(中国人民解放军总医院，北京，100853)

自1991年Reich等[1]完成首例腹腔镜肝切除术，肝脏外科进入了微创手术的时代。尽管微创手术已成为当代外科发展的主要趋势，但由于肝脏双重血供、管道变异较多的解剖学特性及对术中显露、控血技术的高要求，早期微创肝切除的发展举步维艰。1991～2001年全球共报道腹腔镜肝切除术200例[2]，同期我国仅报道完全腹腔镜肝切除术17例，其中大部分是有选择的边缘型肿瘤切除、肝左外叶切除。腹腔镜手术开展初期，如何根据肝脏手术的特点更好的应用此技术，如何充分发挥微创手术的优势，如何拓宽腹腔镜肝切除术的适应证，如何降低中转率、并发症发生率是亟待解决的问题。

1 约束条件与手术目标的确定

微创手术与传统开腹手术在信息获取、操作输出方面存在巨大区别，微创手术中如果采用开腹手术的入路及止血技术，会增加手术难度，一旦术中出现难以控制的出血，不仅会污染手术视野，使解剖层次变得模糊，而且容易打击术者的信心，是导致中转开腹、严重并发症发生的主要原因。因此需要充分认识到微创手术多方面的约束条件，明确需要实现的目标才能跨越开腹与微创手术之间的鸿沟，缩短学习曲线，实现患者的最优预后(图1)。

图1 微创肝切除手术的基本目标和常见约束条件

1.1 约束条件 (1)生理性：微创肝切除术需要在CO2气腹下完成，长时间气腹会产生高碳酸血症、酸中毒及血压升高的风险，影响高龄及内外科合并症患者的呼吸、循环功能。由于肝脏的血管、胆管变异较为常见，在炎症、肥胖或肿瘤压迫造成解剖显露不清的情况下贸然操作，容易出现误伤管道甚至危及患者生命的严重并发症。(2)病理性：肝肿瘤患者多合并肝炎、肝硬化，严重的肝硬化不仅会使肿瘤的边界变得难以判断，增加术中显露、止血难度，术后更容易出现肝功能不全甚至肝功能衰竭。因此术前对肝硬化程度、肝功能储备的评估显得尤为重要，对剩余肝脏的保护提出了更高要求。此外，随着对肝段解剖认识的深入及肿瘤沿门静脉系统转移的特性，有学者提出了解剖性肝切除、循肝静脉切除等术式。(3)技术性：微创手术空间密闭，镜头呈管状视野，视角由平视变为仰视，微创器械的触觉及力反馈丢失、自由度显著降低，以往通过手部控制即可实施翻转、显露、压迫止血等操作，微创手术需通过器械在狭小空间内完成。因此需要找到最适合微创肝切除的控血、显露、切除等核心策略，才能充分发挥其损伤控制的优势。(4)知识性：除了技术方面的因素，微创肝切除还需要从手术入路的选择、切肝路径的规划及剩余肝脏的保留方面建立起一整套方法体系，根据不同的肿瘤位置及切除范围选择个体化的手术入路，尽可能保留有功能的肝组织、提高R0切除率，在降低手术难度的同时提高患者的远期生存率。

1.2 手术目标 (1)安全性目标：安全性是开展新技术、新业务的基本点。施行微创手术首先需保障患者的安全，避免出现体表微创、腹腔巨创的情况，为追求创新而不顾患者能否从中获益的现象需要坚决杜绝。微创肝切除需要发挥其精细的解剖、控血与切除的优势，减少术中出血、缩短手术时间、降低输血与并发症发生率、避免二次手术，将手术的安全性作为首要目标。(2)有效性目标：除应保证围手术期安全性外，对于恶性肿瘤患者而言，微创手术能否降低肿瘤复发率、延长无瘤生存期及总生存期一直是学术界争论的重点。因此微创手术中需确保足够的切除范围，做到R0切除，遵守“非接触原则”，减少医源性的肿瘤播散与种植，才能使患者获得最大的生存获益。(3)社会经济目标：既往开腹肝切除术难度高、创伤大、并发症发生率高、住院时间长，曾被认为是手术禁区。随着微创肝切除技术的发展，其社会经济意义在于降低手术创伤、并发症的同时，促进患者快速康复，缩短住院时间，从而降低医疗费用，提高治疗费用效益比，减轻患者的经济负担，利于促进社会资源的合理分配。

2 微创肝脏手术入路动态匹配决策模型

通过对微创肝切除多约束条件及多目标的分析，笔者提出了从设备因素到方法因素的全程优化控制，并基于此构建了微创肝脏手术入路动态匹配决策模型(图2)，现分析如下。

图2 微创肝切除手术入路动态匹配决策模型

2.1 设备信息特征 微创肝脏手术与开腹手术在获取信息总量、构成及特质方面存在显著差异，以往的三维立体裸眼影像变成了二维平面的屏幕影像(3D腹腔镜与机器人的出现弥补了这一点)，主刀全局化的第一人称视野变成了由扶镜手操控的管状视野，微创手术器械与人手操作相比，触觉、力反馈均明显降低或丢失。笔者基于上述设备信息的差异，明确了支撑完成微创手术所需的最少必要信息，强调充分发挥微创手术系统在局部放大视野、灵活的侧方位视角、精细操作方面的优势，通过反复的动物实验、临床经验总结，筛选出适合不同微创肝切除术的手术器械组合。

2.2 个体化手术入路 相较其他微创手术而言，微创肝切除术更加重视手术入路。随着肿瘤部位、大小、切除范围及肝脏质地的不同，从穿刺器的布局、切肝的路径与层面及靶器官保留的范围均需做出相应改变。笔者根据肝脏各段的不同解剖学特点，结合微创手术优势及器械特性，确定了穿刺器布局—切肝路径—靶器官的关键性可控节点，总结了控血、切面的微创肝切除核心策略，精简了复杂手术的实施流程，将腹腔镜肝左外叶切除、半肝切除模式化[3-5]，便于微创肝切除术的推广与应用。

2.3 手术适应证分级 既往肝切除在行开腹手术还是微创手术的选择上并不规范，主要依据术者经验结合循证医学证据。然而循证医学证据过度强调了干预手段的优劣，而术者经验、能力又有明显的主观性、不确定性及不均衡性。不同术者在面对相同患者时，选择存在很大差异，未将患者病情、手术要求、术者能力纳入考量的术式选择往往会给患者造成不必要的损伤。笔者根据不同微创术式的难度与复杂性，将手术适应证进行分级，将术者能力评估与术式选择相结合，如模式化腹腔镜肝左外叶切除已成为肝左外叶切除的金标准术式[6]，并推广应用于广大基层医院，行肝左外叶切除术无需采用开腹术式。相对比较复杂的左、右半肝切除，则需要评价术者的能力与经验，根据不同术者的资质选择合理的、利于患者预后的手术方式。对于具有挑战、探索性的肝三叶切除及联合肝脏分割、门静脉结扎的分阶段肝切除术，则需要以患者获益为宗旨，严控微创手术适应证，选择适合的手术患者，术中注意预先控制手术风险，必要时及时中转开腹。

3 应用结果分析

3.1 微创手术比例及术式 通过微创肝切除手术入路动态匹配决策模型的构建，笔者团队提高了微创肝切除的成功率，使微创手术的数量、比例逐渐提高(图3)。自2002年笔者团队开始行腹腔镜肝切除术以来，微创肝切除术的比例逐年上升，至2008～2010年腹腔镜肝切除的比例稳定在35%左右。2011年开始腹腔镜肝切除的比例明显升高，并在这一年开展了机器人肝切除术，2015年后机器人肝切除术的数量显著增加，于2016年超过了腹腔镜肝切除术的比例，并逐渐拉开差距。2015～2019年微创肝切除的比例维持在75%以上，尤其近两年机器人肝切除比例均占65%以上。除微创肝切除比例占绝对优势外，微创手术适应证也扩大到肝切除的各种术式。2002年笔者报道了国内首例腹腔镜左半肝切除术[7]，2004年完成了腹腔镜右半肝切除术，2005年报道了国内首例腹腔镜右三肝切除术[8]，2018年施行了完全机器人联合肝脏分割、门静脉结扎的分阶段肝切除术，进一步证实了动态匹配决策模型的有效性。

图3 1999-2018笔者团队开腹、腹腔镜、机器人肝切除手术比例变化

3.2 围手术期数据 笔者团队微创肝切除的平均手术时间为145.2 min，术中平均出血量196.5 mL，输血率7.3%，中转率4.1%，术后并发症发生率为9.8%，平均术后住院6.5 d，二次手术率0.9%，死亡率0.5%，与国际大型微创肝脏手术中心相比均处于领先水平[9-12]。

3.3 恶性肿瘤的远期预后 对于恶性肿瘤患者，不论行开腹手术抑或微创手术，最重要的在于能否延长患者的无瘤生存期、总生存期，利于患者的生存获益。对于肝脏恶性肿瘤，笔者团队微创肝切除的1年、3年、5年无瘤生存率为90.6%、72.8%、61.2%，1年、3年、5年总生存率为 95.5%、86.3%、75.2%；而开腹肝切除1年、3年、5年无瘤生存率为85.3%、66.4%、48.6%，1年、3年、5年总生存率为94.1%、77.6%、63.8%。由于微创肝切除术避免了肿瘤的挤压、侵扰，减少了医源性的肿瘤播散，其远期预后优于开腹手术，可作为恶性肿瘤的优选治疗方式。