王成武教授运用温阳化瘀法治疗产后痹临床经验

刘聪聪

【摘 要】 产后痹是指产褥期感受风寒后以关节肌肉疼痛为主的风湿病。王成武教授认为，产后痹的根本是本虚标实，而阳虚血瘀是其常见证候之一。病因为产后气血亏虚，阳气不足，复感风寒湿邪，致血行不畅，筋脉失养，发为痹病。王成武教授善以温阳化瘀、通络止痛之乌桂除痹汤治疗产后痹。

【关键词】 产后痹;温阳化瘀;乌桂除痹汤;临床经验;王成武

王成武教授为硕士研究生导师，现任长春中医药大学附属医院风湿科主任，吉林省中西医结合学会风湿病专业委员会主任委员。他从事临床工作30余年，具有丰富的诊疗风湿病的经验。

产后痹是妇女在产褥期或產后正气虚弱之时外感风寒湿所致四肢关节疼痛、筋脉拘挛的一种病症。王成武教授对产后痹有独到见解，善以温阳化瘀、通络止痛之乌桂除痹汤治疗。

1 温阳化瘀法治疗产后痹的学术思想

产后痹是指女性平素无明显关节肌肉不适，在产褥期或产后百日内发病，临床表现以关节、肌肉酸痛、肿胀、重着、麻木，甚则功能活动受限为主。最早对于本病的论述见于唐·昝殷《经效产宝·产后中风方论篇》，指出病因为“产伤动血气，风邪乘之”。宋·陈自明《妇人大全良方》将其描述为产后遍身疼痛，为“产后百节开张，血脉流散，遇气弱则经络、分肉之间血多流滞……”。明·赵献可《邯郸遗稿》认为，其病因为产后体虚感寒。清·程国彭《医学心悟》指出产后血虚、血瘀皆可导致产后痹痛的发生[1]。路志正[2]认为，产后痹为产后气血亏虚，风邪乘虚而入，留著营卫，致营卫失调、气血痹阻而发。刘维[3]提出，气血亏虚是产后痹的发病之本。同时王玉明认为，产后痹是产后气血亏虚，阳气痹阻所致[4]。王成武教授认为，本病多属妇女产后失血过度，因气为阳，血为阴，血能载气，阳附于阴，阳气随血而脱，又感寒湿，使气血凝滞，血行不畅致四肢百骸筋脉失养，发而为痹。本病特点为本虚标实，寒瘀互阻，寒邪凝滞收引，易伤阳气，阳气亏虚，关节无以所养，则关节疼痛，感寒后加重;阳气不足血行无力，瘀阻停滞于肌肉则肿胀不适，故用温阳化瘀法治疗产后痹。

2 治疗验方

乌桂除痹汤的方药组成：制川乌（先煎）6 g、桂枝15 g、醋延胡索15 g、鸡血藤20 g、羌活30 g、独活15 g、白芍50 g、山茱萸20 g、怀牛膝15 g、地龙15 g、当归15 g、川芎10 g、香附10 g、烫骨碎补25 g、甘草10 g。哺乳期妇女禁用。

王成武教授善用药对，方中制川乌与桂枝相配为君药，制川乌功效为祛风散寒除湿、温经止痛，因其走而不守，故为通经络之要药;桂枝功效为调和营卫、温通经脉、温助阳气，桂枝借制川乌通络善行之性，以温阳化气调畅血脉[5]，二药相伍以温通血脉之痹阻。羌活配独活功效皆为祛风解表、除湿止痛。羌活性升而散，故善治上半身的风湿，对于治疗头项脊背的疼痛甚佳;独活药性较缓，偏于祛下半身之痹痛，常用以治疗腰腿足胫的疼痛。二药相伍以搜一身风邪之痹阻。现代药理研究表明，两者皆有抗炎镇痛效果，羌活起效快，但药效较短，独活起效慢但药效长，根据王成武教授临床经验，当羌活与独活配比2∶1为最佳，可迅速且持久缓解疼痛症状[6]。地龙与醋延胡索为对药，地龙为虫类药物，因其性走窜兼能清热通络，故本方用以通窍活络;醋延胡索为活血行气之良药，善治一身上下诸痛。二药相配以辅君药通行血脉之痹痛[7]。山茱萸与烫骨碎补为对药，山茱萸具有平补阴阳之效，功以补益肝肾、收敛固涩，因其既能平补又能固脱，故为温补肾阳之良剂;烫骨碎补功用补肾壮阳、固精缩尿、温脾止泻，因肾能补骨生髓。二药相配治疗产后肾虚，骨节疼痛。鸡血藤配当归为对药，《景岳全书·本草正》论当归“味甘而重，故专能补血;气轻而味辛，故又能行血，使补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也”。鸡血藤功效为活血补血、舒经活络，因质润行散，故既能活血又能养血荣筋而止痛。二药相配以治产后因虚致瘀之痹痛[8]。以上共为臣药。川芎和香附共为佐药，川芎因其辛散温通，故能活血行气，以达止痛之效，为血中气药;香附具有疏肝行气、调经止痛的功效，为治气滞证的主药，《本草纲目》称其为“气病之总司，女科之主帅”。二药相配取越鞠丸之意，因产后抑郁与产后痹往往伴随出现 [9]，川芎和香附相结合使气血并调，以达理气解郁、活血止痛之功[10]。白芍和甘草为对药，白芍气厚味薄，升而微降，可解痉镇痛、敛阴柔肝，且能软坚散结而有软化骨刺之功;甘草功效补气健脾、缓急止痛。二药相配取仲景之芍药甘草汤之意，结合王成武教授多年临床体会，发现白芍与甘草的配比以5∶1为最佳。现有文献表明，甘草能促进芍药苷及芍药总苷的吸收，同时芍药能促进甘草次酸的吸收，二药合理配伍可充分发挥抗炎镇痛解痉之效[11]。以上共为佐药。怀牛膝为使药，具有逐瘀通经、补肝肾、强筋骨之功效，本方用以引诸药下行，直达病所[12]。

3 病案举例

患者，女，35岁，2016年9月6日初诊。患者产后4年，自述四肢关节疼痛4年余。患者4年前因产后着凉出现双手、双膝及腰部疼痛，曾在长春中医药大学附属医院查骶髂关节CT示双侧髂骨面密度增高，间断服用中药汤剂，症状未缓解。现症：双手、双腕及双膝关节疼痛，伴晨僵 < 30 min，左足跟疼痛，畏风怕冷，遇寒后上述症状加重，饮食可，二便调。查体：四肢关节活动良好，无肿大变形，双侧骶髂关节压痛阳性，“4”字试验阳性，直腿抬高试验阴性，舌紫暗有瘀斑，苔薄白，脉沉细。辅助检查：抗环瓜氨酸肽抗体25 IU·mL-1，类风湿因子1.2 IU·mL-1，C-反应蛋白0.04 mg·dL-1，红细胞沉降率6 mm·h-1。中医诊断：产后痹，辨证为阳虚血瘀。治宜温阳化瘀，通络止痛。处方：制川乌（先煎）6 g、桂枝15 g、醋延胡索15 g、鸡血藤20 g、羌活30 g、独活15 g、白芍50 g、山茱萸20 g、怀牛膝15 g、地龙15 g、当归15 g、川芎10 g、香附10 g、烫骨碎补25 g、甘草10 g。7剂，水煎服。

2016年9月14日二诊，患者怕冷症状明显缓解，双腕关节疼痛缓解，现症偶有腰部疼痛，舌暗红，苔白，脉沉弦，上方加盐杜仲15 g、土鳖虫15 g、醋鳖甲20 g，以补肾健骨、化瘀通络。10剂，水煎服。

2016年9月25日三诊，患者自述腰部疼痛缓解，遇寒后双手关节偶有疼痛，舌暗红，苔薄白，脉沉弦，前方减制川乌，加细辛5 g，以搜经络关节之风邪。7剂，水煎服。服药后随诊半年关节症状基本消失。

按语：本例患者属于产后阳气亏虚、血瘀阻滞之证。王成武教授认为，患者产后4年疾病不愈，病情已属虚实夹杂;又因产后气血亏虚，阳气不足，复感寒邪，血行无力，瘀血阻滞，痹阻关节，故治疗重在温阳化瘀、通络止痛。二诊患者阳气较前恢复，故怕冷及关节疼痛症状缓解，因腰部位于深部，阳气较难畅达，故多用血肉有情之品，以加强补肾通络之效。三诊诸症减轻，故减去有毒的制川乌，加用少量细辛以温通小关节痹痛。王成武教授认为，本病本为因虚致实，患者日久不愈，虚实夹杂，故用乌桂除痹汤以温通经络、祛寒散邪、调畅血行，使关节得以濡养，痹痛自除。

4 参考文献

[1] 刘路路.唐代至清代产后痹古代医家思想源流探析[D].沈阳：辽宁中医药大学，2016.

[2] 陈祎，张华东，黄梦媛，等.路志正教授治疗产后痹经验[J].世界中西医结合杂志，2011，6（3）：187-188，192.

[3] 谢丽红，刘维，吴沅皞.刘维教授治疗产后痹举隅[J].风湿病与关节炎，2015，4（5）：45-47.

[4] 王玉明.对产后风湿症的认识[J].风湿病与关节炎，2012，1（1）：54-56.

[5] 赖张凤.桂枝附子类方治疗痹病的配伍规律研究[D].昆明：云南中医学院，2016.

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[10] 刘庆林.川芎药对的临床应用解析[J].中医药学刊，2004，22（9）：1730-1731.

[11] 郭珊珊，王谦，白立川，等.芍药-甘草配伍的研究进展[J].中草药，2014，45（10）：1481-1485.

[12] 國家药典委员会.中华人民共和国药典[M].北京：中国医药科技出版社，2010：67.

收稿日期：2018-06-20;修回日期：2018-09-25