慢性硬膜下血肿单孔与双孔钻颅外引流术疗效比较

王天荣 黎志洲 黎华清

广东省新兴县人民医院神经外科，广东新兴 527400

慢性硬膜下血肿是指颅脑外伤或其他原因导致的硬脑膜、蛛网膜间血肿，具有包膜，这种血肿发病隐匿，约占所有颅内血肿的10%左右，可表现为颅内压增高。偏身感觉障碍、失语、偏瘫、精神异常等临床表现。对于患有慢性硬膜下血肿的患者，临床上一般采用开颅血肿清除以及钻孔引流等方法医治有手术指征的患者[1]。相较于开颅血肿清除医治，钻孔引流对患者的伤害险低，且治愈有效率较高[2]。而钻孔引流临床又有单孔钻颅外引流及双孔钻颅外引流甚至多孔钻颅外引流之分[3]。本研究主要探讨应用单孔、双孔钻颅外引流术后患者手术时间、治愈率、住院时间、术后并发症、复发率等指标的变化。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月～2018年3月我院收治慢性硬膜下血肿患者50例，采用随机数字表法将两组患者分为对照组与观察组，每组25例。照组患者年龄54～85岁，平均（70.6±2.4）周岁。观察组患者年龄55～86岁，平均（71.9±2.7）岁。经医院伦理委员会审批，将两组患者的一般资料（年龄大小、性别）资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

术前准备：所有患者均无手术禁忌证，术前均行头颅CT明确血肿形态及位置，排除需行骨瓣开颅血肿清除术的包膜较肥厚或已有钙化的慢性硬膜下血肿患者。

手术方法：所有患者采取气管插管全麻。观察组采取顶结节或血肿最厚层面处头皮取一长约4.0cm纵行切口，乳突撑开器充分暴露颅骨，手摇钻钻单孔，骨孔后方用咬骨钳咬一斜面方便置管，切开硬膜后放置颅内引流管用生理盐水反复轻柔冲洗血肿残腔，直至冲洗液澄清，无新鲜出血后，硬膜下朝前额方向放置颅内引流管一条，其置管深度不超过血肿腔半径，由骨孔引出，于切口旁另戳孔引出颅外接灭菌密封引流袋排气排液。全层缝合切口。对照组依血肿形态取前后两处头皮纵行切口，均长约4.0cm，先于前份用手摇钻钻孔，骨孔前方用咬骨钳咬一斜面方便置管，切开硬膜后朝枕部方向放置颅内引流管进入血肿腔引流，长度不超过血肿腔半径。同样方法再于后份钻孔引流，后份骨孔后方用咬骨钳咬一斜面方便置管，朝前额方向放入颅内引流管，继而通过两个导管，用生理盐水反复轻柔冲洗血肿残腔，直至冲洗液澄清，无新鲜出血后，将两条颅内引流管分别于切口旁另戳孔引出颅外接灭菌密封引流袋排气排液。全层缝合切口。两组患者均待其术后麻醉清醒，拔除气管插管返病房。术后均嘱患者头低位，卧向患侧，常规予抗生素预防感染、预防癫痫，静脉及胃肠道补液促进脑复张，不用脱水剂。术后引流管根据复查头颅CT及引流量情况通常约3～5d拔除。术后7～9d拆线。

1.3 观察指标

术后随访3个月，本研究无失访情况。观察和记录这两种术式的手术时间、治愈率、住院时间、术后并发症、复发率等情况。从而筛选其优胜者作为无厚包膜或血肿机化的慢性硬膜下血肿的首选手术方法。其中，治愈率为GCS预后评分≥4分患者占样本的比率[4]。

1.4 统计学方法

使用SPSS20.0软件包对本研究数据进行统计学分析。符合正态分布计量资料采用（±s）表示，采用t检验。计数资料以及百分比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间和住院时间比较

两组患者接收不同手术方式治疗后，观察组患者手术时间和住院天数分别为（27.4±3.4）min与（5.0±0.5）d，均短于观察组患者手术时间（52.6±4.4）min和住院天数（7.5±1.5）d，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 手术时间和住院时间比较（±s）

表1 手术时间和住院时间比较（±s）

组别 n 手术时间（min） 住院天数（d）观察组 25 27.4±3.4 5.0±0.5对照组 25 52.6±4.4 7.5±1.5 t-22.660 -7.906 P 0.000 0.002

2.2 术后并发症与复发率比较

观察组患者中，2例术后并发肺部感染，2例并发消化道出血，1例并发泌尿系统感染。并发症发生率20%，对照组患者中术后并发肺部感染8例，2例并发消化道出血，1例并发泌尿系统感染，1例并发肾功能不全，并发症发生率48%，差异有统计学意义（P＜0.05）。但两组患者复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者术后并发症与复发率比较[n（%）]

2.3 两组患者治愈率比较

观察组25例患者中，有15例患者GOS评分≥4分，另有10例患者GOS评分＜4分，患者治愈率为60%，而对照组患者中仅有7例患者GOS评分≥4分，另有18例患者GOS评分＜4分，治愈率为28%，观察组患者治愈率更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治愈率比较

3 讨论

慢性硬膜下血肿主要是因为患者的头颅部因为外伤刺激后引发血肿，该疾病在老年人群中的发生几率较大[4]。主要是由于老年人群机体的协调性变差，易出现摔跤从而导致颅部受伤[5]。有关研究显示，当人的颅脑受到外伤刺激且时间超过三个星期时，则有可能引发慢性硬膜下血肿[6]。血肿出现的原因多样，如患者的皮质小血管出现损伤或者患者的静脉出现损伤等。当患者的颅内出血引发血肿后最常见于患者的额顶。患有慢性硬膜下血肿后，患者的颅内压会出现明显增高的情况[7]。在早期阶段，患者症状表现不显著，因此在老年人群众发生误诊的概率较大[8]。经过病情的发展后会伴有强烈的头痛。一部分患者还会引发智力迟钝以及痴呆症状。严重情况下一些患者还会出现偏瘫以及失语等[9]。现如今，对于慢性硬膜下血肿的医治主要通过开颅手术与钻孔引流术。尽管钻孔引流术的医治效果明显，但是在治疗后患者仍会出现血肿复发状况，经过探讨发现，引发血肿复发的因素较多[10-12]，（1）患者在钻孔引流术医治后其血肿包膜偏厚。（2）患者在手术冲洗时不全面，有凝血块以及纤维蛋白等物质残留在患者颅内，当其再次凝集后引发二次血肿。（3）患者在手术时，脑部表面的血管出现破裂后引发。

基于钻孔引流术伤害性小的优势，其作为慢性硬膜下血肿最主要的医治方式之一[13]。除此以外钻孔引流术医治的有效性高，因而使用的频率大。在实际应用钻孔引流术时需注意钻孔的选择，必须选择血肿处最厚的部位[14]。在对患者引流时应缓慢进行，以防止因为引流快的因素导致患者的血管撕裂[15]。

本研究发现，通过单孔钻颅外引流术予以医治的研究组手术时间、治愈率、住院时间、术后并发症均优于双孔钻颅外引流术予以医治的对照组。该结果表明，单孔钻颅外引流术应用的可行性相对较高。此外，笔者还发现，慢性硬膜下血肿颅内压多较高，血肿大量涌入影响置管，同时由于脑组织搏动，血肿腔内压力极不稳定，减少血肿量后必然有空气入腔，易导致术后气颅。故在手术时应先切开患者硬脑膜外层，分离内外层，置引流管前在硬脑膜内层切已小口，用手指压住，可有效防止积血外溢，随口自该切口将引流管送入，可减少空气进入。

综上表明，单孔钻颅置管冲洗外引流术通常采取顶结节或血肿最厚层面处行一处头皮切口后钻单孔向前额方向置管冲洗外引流法，治疗慢性硬膜下血肿具有更大优势，手术时间短，风险低，并发症少，医疗费用下降。尤更适用于高龄，基础疾病多的患者。