完全经肛直肠阴道瘘修补术（附视频）

袁骁祺 陈春球 申振宇 杨木清 李奇为 吴小材 陈泓 许伟唯 阮瑜 尹路

完全经肛直肠阴道瘘修补术（totally transanal rectovaginal fistula repair，TTRFR）是一直通过经肛内镜显微手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM），用直肠黏膜推进瓣修补中低位直肠阴道瘘的手术方式，手术视野清晰、解剖精准、创伤小，适用于中低位直肠阴道瘘的修补。TTRFR手术难度大、技巧性高，操作要点包括TEM的应用及直肠黏膜推进瓣缝合修补等。现将一例完全经肛TTRFR手术介绍如下。

一、患者资料

患者女性，39岁，因“直肠癌术后3月发现直肠阴道瘘2年余”收治入院。患者于2016年因“直肠癌”外院行直肠癌根治术（Dixon），术后病理中分化溃疡型腺癌，PT4aN0M0。术后3个月发现阴道粪性液体排出，外院诊断直肠阴道瘘，经保守治疗未见明显好转，遂收治上海同济大学附属第十人民医院腹部外科疑难诊治中心手术治疗。查体：腹部未见明显异常。双合诊检查：距肛缘4 cm吻合口处可及一瘘口，大小约0.5 cm×0.5 cm。外院盆腔增强MRI提示：直肠阴道瘘。入院诊断为直肠癌术后直肠阴道瘘。

图1 TEM 器械（KARL STORZ GmbH & Co. KG,Postfach 230, D-78503 Tuttlingen/德 国） 图 2 TEM安装固定及术者操作位置

二、手术操作方法

气管插管全麻成功后，患者取折刀位，常规消毒铺巾。安装固定TEM器械（图1～2），充分扩肛至4指，将TEM器械镜头套筒进入直肠，距肛缘约5 cm。打开气腹机（KARL STORZ，26432020-1），压力 10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），流量5 L/min，持续流量模式。探查瘘口位置，于距肛缘4 cm处见1大小约0.5 cm×0.5 cm瘘口（图3）。电凝钩修整瘘口及周围组织（图4）。自瘘口下缘分离直肠黏膜瓣，长约4 cm，基底部宽度为顶部2倍，解剖层次至直肠部分环形肌层（图5）。用2-0倒刺线8字缝合瘘口。将直肠黏膜瓣向肛缘方向牵引并覆盖瘘口，用2-0可吸收线分别间断缝合推进瓣两侧（图6）。用2-0倒刺线连续缝合推进瓣顶部（图7）。术毕检查无明显活动性出血，安尔碘生理盐水冲洗，置肛管1根作引流减压，减少粪便污染用。

手术时间约90 min，术中出血＜5 mL，术后平稳，禁食5 d，同时给予全肠外营养，每日安尔碘生理盐水冲洗肛管2次，术后7 d拔除肛管，患者有排气排便，未诉阴道伴排气排液，予出院，随访至今。

三、讨论

直肠阴道瘘对于外科医生来说相当棘手，极少能够在不干预的情况下自行愈合，绝大多数需要手术治疗［1］。引起直肠阴道瘘的原因有很多，病因是影响直肠阴道瘘预后的众多因素之一，除了产伤［2］，近年来随着低位直肠癌保肛手术的增加，相关医源性损伤也逐渐增多［3］，同时，盆腔、结直肠恶性肿瘤的放疗及炎性肠病都是导致直肠阴道瘘的病因和术后复发的高危因素［4-5］。

图3 探查瘘口位置

图6 间断缝合推进瓣两侧

图4 修整瘘口及周围组织

图5 游离直肠黏膜推进瓣

图7 2-0倒刺线缝合完毕推进瓣顶部

手术治疗直肠阴道瘘的方法有许多，不同的手术方法其成功率差异也较大［6］，但目前仍无治疗各类型直肠阴道瘘的最佳术式，需根据瘘口的复杂程度、位置、大小及患者自身的一般情况，给予个体化治疗方案［7］。

手术入路的选择包括经肛、经阴道、经会阴或者经腹入路［8-9］。由于直肠内压力相对阴道较高，我们更倾向于经肛入路手术；手术方法上首选的是直肠黏膜推进瓣（endorectal advancement fl ap）修补术，其优点是无需损伤会阴，最大限度保留直肠肛管解剖完整性，对肛门括约肌功能无影响，患者术后疼痛少，恢复快。

19世纪80年代，TEM设备的出现，使得中低位直肠早期肿瘤能得以微创手术治疗［10］。随着高清影像和TEM设备的发展，直肠阴道瘘也可用TEM设备辅助下手术治疗，不同于之前文献报道［11］，我们使用TEM设备完全经肛修补直肠阴道瘘。

本手术所采用的TEM设备镜头套筒直径约为4 cm，在患者全麻状态下，经充分扩肛，能稳定固定于患者肛管，不同于肛门拉钩，有效避免肛门直肠正常组织的损伤，减少术后相关并发症的发生；镜体套筒长轴约为20 cm，最深可探查至阴道后穹隆水平面，完全能对中低位直肠阴道瘘进行手术操作，即使是高位直肠阴道瘘，使用TEM设备也能起到探查的作用，对于明确瘘口病变情况能够充分把握，为进一步手术操作准备。

TEM设备经高清影像系统可以将视野放大至6倍，清晰暴露解剖结构，与经肛门直视手术操作相比，使术者能精准切除瘘口疤痕及硬化组织，减轻对正常组织的损伤，减少术后出血及影像愈合的可能；分离直肠黏膜瓣时，其基底部宽度必须是顶部2倍，同时要确保推进瓣足够的厚度，这就必须分辨直肠前壁以及直肠阴道间隙，直肠黏膜推进瓣按照解剖可分为黏膜层、黏膜下层和部分环形肌层，在TEM设备下操作，解剖分离直肠黏膜推进瓣变得更精确简便，从而更好保证推进瓣的血液供应。

在TEM下进行直肠黏膜推进瓣无张力缝合修补时，由于需要牵拉推移瓣覆盖瘘口，势必会在缝合过程中产生张力，笔者建议在游离直肠黏膜推进瓣后，再适当潜行分离游离后的创面边缘，将推进瓣两端分别间断缝合，以此使推进瓣修补后的张力最小化；在手术缝线的选择上，笔者倾向于抗菌可吸收缝线，相比于倒刺缝线，其对组织损伤更小，并且缝合更牢固，这些对于术后的愈合都起到至关重要的作用。

关于是否需要行预防性造口术的争论一直存在，文献报道也的确存在争议［6］。根据不同病因，不同程度的急、慢性炎症，瘘口周围的组织情况不一，笔者建议患者行预防性造口术，常规在术前一天使用甲硝唑栓留置于阴道，术后给予3天抗厌氧菌抗生素静脉滴注，对于未行预防性造口术的患者，术后予以绝对禁食7天，同时严格给予肠外营养支持。但是造口与否在临床上仍是充满争议的话题，需根据患者的生理和心理综合考虑。

综上所述，随着微创技术理念的发展和深入，经肛内镜微创手术（TEM）是治疗中低位直肠阴道瘘的新方法，具有安全、微创和解剖清晰等优点；缺点是操作难度大，应用范围较局限。但笔者相信经肛内镜微创手术修补直肠阴道瘘是值得探索的新治疗方法，经过大量手术经验及病例数的积累，一定会更优化及标准化。