口服阿司匹林对非急性期小动脉闭塞性脑梗死患者合并脑微出血的影响▲

黄 瑞 曹 红 韩晓芳 王丙聚 刘连锋 杨 虎 霍金莲 蒋小锋

(延安大学咸阳医院老年病科，陕西省咸阳市 712000，电子邮箱：huangruiruirui@163.com)

脑微出血是脑内微小血管病变所致的一种脑实质亚临床损害，以微小出血为主要特征[1]。脑微出血与腔隙性脑梗死、脑白质疏松等同属于脑小血管病，但不能被传统CT、MRI发现，随着影像学技术的发展，特别是磁敏感加权成像(susceptibility-weighted imaging,SWI)的出现，其检出率得到了提高[1]。1996年，Offenbacher等[2]将脑微出血定义为梯度回波-T2加权成像上显示的直径小于5 mm的脑实质低信号或信号缺失，但须排除血管间隙、软脑膜的含铁血黄素沉积、海绵状血管瘤、苍白球钙化、动脉粥样硬化斑及血液流空影等。脑梗死患者需要长期服用阿司匹林进行二级预防已成为共识，但对于非急性期动脉闭塞性脑梗死患者合并脑微出血能否应用阿司匹林进行二级预防，目前尚无定论。有学者认为，脑梗死合并脑微出血患者服用阿司匹林后可能会增加患者再次发生脑微出血的风险[3-4]，但也有学者认为，脑梗死合并脑微出血患者服用阿司匹林不会增加脑梗死患者发生脑微出血的风险，甚至这部分患者应用溶栓药物也不会增加脑出血的风险[5]。目前我国针对脑梗死合并脑微出血的患者能否使用阿司匹林进行脑卒中二级预防的相关研究较少，且尚无定论。本研究回顾性分析67例非急性期小动脉闭塞性卒中患者的临床资料，分析服用阿司匹林对患者合并脑微出血的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入2016年7月至2017年10月我科收治的67例非急性期小动脉闭塞性卒中患者，根据头颅MRI、SWI及磁共振血管成像检查结果，分为非脑微出血组40例、脑微出血组27例。纳入标准：(1)年龄30～80岁。(2)脑微出血组患者经SWI扫描确诊存在脑微出血，即SWI序列上可见直径2～5 mm的异常低信号区，同时排除血管流空现象、海绵状血管瘤、苍白球钙化等；非脑微出血组患者经SWI检测排除脑微出血。(3)符合小动脉闭塞性卒中诊断标准[6]，符合以下其中一项即可诊断：① 有典型腔隙性梗死的临床表现，与临床症状相对应的影像学卒中病灶的最大直径<1.5 cm；② 临床上有非典型的腔隙梗死症状，但影像学上未发现有相应的病灶；③ 临床上具有非典型的腔隙性梗死表现，而影像学检查后发现与临床症状相符的<1.5 cm的病灶。(4)卒中处于非急性期(卒中事件至少半年以上)。(5)资料齐全。(6)患者本人及家属知情同意。排除标准：(1)非血管因素导致的脑微出血(如免疫、炎症、代谢、中毒、感染、放射、遗传、外伤、肿瘤及其他因素)；(2)患有神经系统其他疾病，如多发性硬化、遗传及变性疾病、蛛网膜下腔出血、癫痫、脑积水、放射性脑病、脑外伤、慢性硬膜下血肿、脑出血等；(3)患有各种急慢性感染、肿瘤、结缔组织疾病、弥漫性血管内凝血、血液疾病、甲状腺功能异常、心肺功能障碍、严重胃肠疾病、急性或慢性肝胆疾病、严重营养不良性疾病等；(4)有胃肠手术史或器官移植术后；(5)患有多发性动脉炎、大动脉炎、心房颤动或半年内患急性脑梗死及(或)急性心肌梗死；(6)肾小球肾炎、肾病综合征、肾功能不全失代偿期伴有血尿素氮、肌酐为正常上限1.5倍以上者；(7)酒精及/或药物滥用，吸毒；(8)妊娠、哺乳期妇女；(9)不能合作者；(10)MRI检查禁忌者。

1.2 资料收集 (1)记录患者的年龄、性别、既往史(包括高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中)、入院前3月是否服用阿司匹林药物等情况。(2)收集入院24 h内FBG、血脂、血清同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)检测结果。

1.3 头颅MRI检查 头颅MRI检查采用西门子公司生产的3.0T Verio MRI超导磁共振扫描仪，使用头部八通道相控阵头线圈，以耳眦线扫为描基线。扫描序列包括：(1)横断面T1液体衰减反转恢复(fluid attenuated inversion recovery,FLAIR)序列：重复时间为2 000 ms，回波时间为11 ms，扫描野为230 mm×173 mm，矩阵为320×320，激励次数为1，层厚为7 mm，层间隔为1.05 mm，扫描时间为76 s，层数为18层，覆盖全脑。(2)横断面T2FLAIR序列：重复时间为8 000 ms，回波时间为89 ms，反转时间为2 372 ms，翻转角为150°，扫描野为230 mm×230 mm，矩阵为320×320，激励次数为1，层厚为7 mm，层间隔为1.05 mm，扫描时间为128 s，层数为18层，覆盖全脑。(3)横断面SWI序列:重复时间为27 ms，回波时间为20 ms，翻转角为15°，扫描野为220 mm×220 mm，矩阵为256×256，激励次数为1，层厚为1.5 mm，层间隔为0.3 mm，扫描时间为294 s，层数为80层，覆盖全脑。由两名影像科医师对所有患者影像资料进行读片及结果判断。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验；脑微出血相关危险因素采用二元Logistic回归模型(进入法)进行分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组一般资料及临床资料比较 两组患者的性别、年龄、脑卒中史、既往服用阿司匹林史、血脂、FBG及Hcy比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，而两组患者高血压病史、糖尿病史比例差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料及临床资料比较

2.2 非急性期小动脉闭塞性脑梗死患者合并脑微出血的危险因素分析 以2.1中有统计学意义的指标(高血压及糖尿病)以及服用阿司匹林史为自变量(否=0，是=1)，以是否发生脑微出血为因变量(否=0，是=1)，进行Logistic回归分析。结果显示，高血压、糖尿病是非急性期小动脉闭塞性脑梗死患者合并脑微出血的危险因素(均P<0.05)，而服用阿司匹林不是合并脑微出血的危险因素(P>0.05)。见表2。

表2 非急性期小动脉闭塞性脑梗死患者合并脑微出血的危险因素分析

3 讨 论

国外相关研究表明，脑微出血常见于33%～80%的原发性脑内出血患者，21%～26%的缺血性卒中患者和5%～6%的无症状或健康的老年人[2，7-12]。关于脑卒中合并脑微出血患者使用阿司匹林进行二级预防治疗的可行性及其安全性，国内外研究较少，而已发表的相关文献也没有按照急性卒中TOAST分型对脑卒中合并脑微出血患者进行分型并分析使用阿司匹林的安全性，因此甚至存在不同研究所得结论相反的情况。本研究只针对TOAST分型中的小动脉粥样硬化性脑梗死患者进行分析，结果显示脑微出血患者与非脑微出血患者在合并高血压、糖尿病史方面差异有统计学意义(P<0.05)，但既往服用阿司匹林史以及其他临床资料差异并无统计学意义(均P>0.05)，提示这些因素可能不会影响脑微出血的发生。进一步将高血压史、糖尿病史、服用阿司匹林史纳入Logistic回归模型中分析，结果显示高血压、糖尿病病史是其发生脑微出血的危险因素(P<0.05)，但服用阿司匹林不是患者发生脑微出血的危险因素(P>0.05)。因此，笔者推测对于非急性期小动脉闭塞性脑梗死患者，服用阿司匹林并没有增加这类患者脑微出血发生的风险，这一结论与Kwa等[11]的研究结论相似。Kwa等[13]发现，短暂性脑缺血发作或轻微缺血性脑卒中合并有脑微出血患者使用抗凝药物后并没有增加症状性脑出血的风险。但国外也有学者指出，服用阿司匹林后可能增加脑卒中合并脑微出血患者发生颅内症状性脑出血的风险，且脑微出血与抗血小板相关的脑出血相关[14]。但该研究没有对脑梗死患者进行TOAST分型，也没有排除脑淀粉样血管病等疾病，且其将患者按照脑微出血部位分组后发现，脑深部(包括基底节区及丘脑)及幕下脑微出血患者在应用阿司匹林等抗血小板药物后并没有增加脑微出血的风险，相反，大脑半球皮质及皮质下有脑微出血者(如脑淀粉样血管病)服用阿司匹林等抗血小板药物后发生症状性脑出血的风险明显增加[14]。因此该研究结果与本研究结果并不完全相反，且部分结果验证了本研究的结果。

综上所述，对于非急性期小动脉闭塞性脑梗死患者来说，服用阿司匹林并不增加脑微出血的发生风险。但本研究也存在一些不足之处：(1)本研究为小样本回顾性设计，且没有对阿司匹林使用剂量进行分层研究，可能存在统计学偏倚。(2)由于样本量小，没有对脑微出血组患者进行严重程度分层，可能存在混杂效应。因此，本研究结果仍需要大样本前瞻性研究进一步证实。