骨肉瘤患者生活质量的影响因素及生存分析

谭媛媛，张丽娟，于文婷，和晖

哈尔滨医科大学附属第一医院骨科，哈尔滨1500010

骨肉瘤是临床常见的一种骨原发性肿瘤，其发病原因复杂，恶性程度极高，各年龄段人群均可发病，但好发于10～20岁的儿童和青少年[1]。骨肉瘤的发病率约为3/100万，病死率较高，患者的5年生存率低于20%[2]。20世纪70年代以前，骨肉瘤的治疗方式以截肢为主，疗效极差。内脏转移尤其是肺部转移是骨肉瘤患者死亡的主要原因。近年来，随着根治性切除瘤段、新辅助化疗、植入假体保肢手术等技术引入骨肉瘤的临床治疗，骨肉瘤患者的5年生存率得到了明显提升[3]。虽然已有研究针对骨肉瘤患者具体生存期的报道不一，但近年来骨肉瘤患者的生存率得到明显提升。目前，如何在延长骨肉瘤患者生存时间的同时提高患者的生活质量，使其更好地回归社会，最大程度地减轻患者的家庭负担，是医护人员亟需解决的难题。本研究回顾性分析52例骨肉瘤患者的病历资料，并对其生活质量的影响因素及生存情况进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年1月至2013年1月哈尔滨医科大学附属第一医院收治的骨肉瘤患者。纳入标准：①首次就诊，符合骨肉瘤的诊断标准[4]，且经临床、影像学、细胞学和病理学检查确诊；②病历资料完整；③既往未行手术、放化疗，在本院行病灶扩大切除治疗；④术后至少顺利完成1个周期的化疗。排除标准：①合并其他肿瘤；②中途至外院或者是采用其他方法治疗者；③初次就诊3个月内伴严重肝肾疾病。根据纳入和排除标准本研究共纳入骨肉瘤患者52例，其中男31例，女21例；年龄15～70岁，平均年龄为（26.33±10.64）岁；病灶位置：四肢37例，非四肢15例；病理分型：普通型45例，其他类型7例；按Enneking分期系统[5]分期：Ⅱ期11例，Ⅲ期41例。

1.2 治疗方法

所有患者均接受切除重建术、经髋关节截肢术等手术治疗，术后辅助化疗药物包括甲氨蝶呤、阿霉素、顺铂、异环磷酰胺、表柔比星及多柔比星等。二线化疗药物有吡柔比星、多西紫杉醇和吉西他滨等。

1.3 观察指标及评价标准

采用王端卫和张敬悬[6]编制的《简易应对方式问卷》对骨肉瘤患者术前的应对方式进行评价。该量表包括消极应对和积极应对2个维度，积极应对评分越高，表明越倾向于采积极应对方式；消极应对评分越高，表明更倾向于采用消极应对方式。采用阿森斯失眠量表（athens insomnia scale，AIS）[7]对骨肉瘤患者术前的睡眠质量进行评价，AIS评分≥6分表明患者存在失眠，睡眠质量差；AIS评分＜6分表明患者的睡眠质量良好。采用欧洲癌症研究与治疗组织（European Cancer Research and Treatment Organization，EORTC）制定的癌症患者生命质量测定量表（the quality of life questionnaire-core 30，QLQ-C30）[8]对骨肉瘤患者术后辅助化疗10周后的生活质量进行评价。得分越高表示患者的生活质量越好。

1.4 随访

采用定期复查、电话及门诊的方式对所有患者进行随访。生存时间为从首次诊断之日开始至死亡之日或是末次随访日期的时间。随访内容包括患者的性别、年龄、肿瘤部位、营养水平、病理性骨折、中药干预、手术方式、肿瘤大小、生活质量、Enneking外科分期、远处转移、术后化疗次数、生存情况等。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示；采用多元Logistic回归模型对骨肉瘤患者生活质量的影响因素进行多因素分析；采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 生存情况

52例骨肉瘤患者的随访时间为13～65个月，平均随访时间为（41.33±5.23）个月；随访期间31例患者生存，21例患者死亡；患者的3年累积生存率为82.1%，5年累积生存率为58.2%。（图1）

2.2 骨肉瘤患者生活质量影响因素的单因素分析

图1 52例骨肉瘤患者的总生存曲线

营养水平良好、Enneking分期为Ⅱ期、无病理性骨折、手术方式为保肢手术、睡眠质量良好、有中药干预、术后辅助化疗次数≥6次、无远处转移、应对方式积极的骨肉瘤患者的生活质量总评分高于营养水平不良、Enneking分期为Ⅲ期、有病理性骨折、手术方式为截肢手术、睡眠质量差、无中药干预、术后辅助化疗次数＜6次、有远处转移、应对方式消极的患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）；不同年龄、性别、肿瘤部位、肿瘤最大直径、病理分型骨肉瘤患者的生活质量总评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

2.3 骨肉瘤患者生活质量影响因素的多因素分析

将单因素分析中有意义的因素（营养水平、Enneking分期、病理性骨折、手术方式、睡眠质量、中药干预、术后辅助化疗次数、远处转移、应对方式）引入多因素Logistic回归分析模型中，结果显示：有远处转移、手术方式为截肢手术是骨肉瘤患者生活质量的独立危险因素（β=0.639、0.694，P＜0.05），而有中药干预、营养水平良好、术后辅助化疗次数≥6次、应对方式积极是骨肉瘤患者生活质量的保护因素（β=-0.816、-1.124、-0.533、-0.832，P＜0.05）。（表2）

表1 52例骨肉瘤患者生活质量影响因素的单因素分析

3 讨论

表2 52例骨肉瘤患者生活质量影响因素的多因素Logistic回归分析

近年来，国内外学者对骨肉瘤患者预后的相关影响因素进行了较多研究，认为卡氏功能状态评分、病理性骨折、综合治疗以及肿瘤分期与骨肉瘤患者的预后密切相关，积极的外科手术和辅助化疗可以改善患者的生活质量，延长其生存时间[9-10]。但目前临床尚缺少关于骨肉瘤患者生活质量的研究报道。本研究通过对骨肉瘤患者生活质量的影响因素进行分析，发现有远处转移、手术方式为截肢手术是骨肉瘤患者生活质量的独立危险因素（P＜0.05）。骨肉瘤患者因患重症需要行截肢手术治疗，由于肢体缺失问题，术后看到自身残缺一面，很多患者在相当长的一段时间内无法接受事实，生理上的损失感，会对其以后生活的独立性及回归社会造成障碍。因此，作为医护人员应给予骨肉瘤患者更多关爱，通过改善患者的心理健康状况，缓解患者的焦虑、抑郁情绪，提高其术后生活质量。发生远处转移最终可导致肝、肾、肺等多个脏器功能衰竭，使患者的生活质量急剧下降。相关研究表明，骨肉瘤患者发生肺转移后治疗预后极差，甚至是引起患者死亡的直接原因[11]。虽然骨肉瘤远处转移是患者病情自然进展，在诊治过程中无法改变，但可为临床制订个性化方案提供参考。

本研究结果显示，术后辅助化疗次数≥6次、营养水平良好、有中药干预、应对方式积极是骨肉瘤患者生活质量的独立保护因素（P＜0.05）。积极应对方式能明显改善患者不良情绪，加强体育锻炼，增强康复信心，进而提高患者的生活质量。恶性肿瘤患者由于长期受到疾病消耗、治疗不良反应、心理压力等影响，普遍存在营养风险，营养水平低下导致自身抗肿瘤能力不足或治疗不耐受，形成一种恶性循环[12-13]。因此，对骨肉瘤患者应予以合理的营养支持干预，提高患者的治疗效果，改善其生活质量。化疗可以直接杀死恶性肿瘤细胞，明显改善患者的预后。Meyers等[14]回顾性分析279例未发生远处转移的骨肉瘤患者的病历资料，发现手术和高强度化疗后，骨肉瘤患者的无病生存期明显延长，总生存率明显增高。Jaffe[15]在1972年发现，甲氨蝶呤能够降低转移性骨肉瘤患者肺部远处转移率，可作为术前辅助治疗手段。术前化疗还可以缩小瘤体体积，抑制恶性肿瘤周围新生血管生成，为手术提供安全切除缘[16]。术后足够化疗可以减少骨肉瘤患者的远处转移率和病死率。因此，对于生长快、边界模糊以及术后出现多次复发的恶性程度较高的骨肉瘤患者，可尝试给予充足的辅助化疗以控制病情进展。中药干预对肿瘤临床疗效及生活质量的影响已被临床工作者认可，临床上有效的中药干预能够改善患者的生活质量及预后情况[17-18]。早期中医中药治疗骨肉瘤以扶正祛邪为主，后期辅助化疗期间逐渐转化为健脾补肾为主。患者全程接受中药干预，对化疗的耐受性好，能够顺利完成规律性化疗，有利于改善预后，提高生存质量[19]。本研究结果还显示，52例骨肉瘤患者的3年累积生存率为82.1%，5年累积生存率为58.2%，与相关报道一致[20-21]，提示骨肉瘤患者仍有着较长时间的生存期。因此，在研究中拓宽思路，让骨肉瘤存活患者有质量地生活，尝试从不同方向去改善骨肉瘤患者预后具有重要临床意义。

综上所述，骨肉瘤患者术后生活质量的影响因素多而复杂，目前尚无统一定论。本研究显示有远处转移、手术方式为截肢手术是骨肉瘤患者生活质量的独立危险因素；术后辅助化疗次数≥6次、有中药干预、营养水平良好、应对方式积极是骨肉瘤患者生活质量的独立保护因素。但本项研究尚存在很多不足，在骨肉瘤个体化治疗、化疗方案标准化、提高患者化疗耐受性的道路上仍然有许多难题需要解决。受研究性质以及病例样本量所限，还有很多骨肉瘤患者生活质量的影响因素有待进一步多中心、大宗前瞻性研究证实。