改良胰管空肠端侧黏膜吻合术在胰十二指肠切除术中的应用

彭雨，陈凯，杨冲，杨洪吉,

（1.西南医科大学临床医学院 四川 泸州 646000；2.四川省医学科学院/四川省人民医院 器官移植中心，四川 成都610072）

胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）是治疗胰头部良恶性占位和壶腹部周围肿瘤经典且首选的手术方式[1-3]。尽管目前PD技术水平日渐成熟，但胰瘘仍是PD术后最常见的并发症及导致患者死亡的主要原因[4-5]。影响胰瘘的众多因素中，胰肠吻合方式是影响胰瘘发生的重要因素，同时也是手术医师唯一可控制的因素。因此，合理的胰肠吻合术式是降低术后胰瘘发生率的重要方法。既往我中心采用传统胰管空肠端侧黏膜吻合的方法，已能够较大幅度的降低胰瘘发生率[6]。近年来，我中心在原有基础上进行部分改进，采用改良胰管空肠端侧黏膜吻合的方法，达到了胰管空肠吻合口紧密而均匀对合、无张力吻合、减少对吻合口周围组织的副损伤的效果，并在原基础上明显降低胰瘘发生率，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析我中心自2016年1月—2018年11月行PD术80例患者的临床资料，其中39例行改良胰管空肠端侧黏膜吻合（改良组），41例行传统胰管空肠端侧黏膜吻合组（传统组）。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备术前有黄疸、腹痛、消瘦、食欲减退及乏力等症状的患者，可适当予以保肝、减黄及静脉营养支持等对症治疗改善患者一般情况。

1.2.2 手术方式所有患者均行开腹胰十二指肠切除术，沿胃窦部离断胃，距Treitz韧带约10 cm离断空肠，从肠系膜上静脉前面沿胰腺颈部楔形离断胰腺，完整切除包块。胰腺断面电凝或缝合止血，暴露胰管。分别用以下两种胰肠吻合方式行胰管空肠吻合。改良胰管空肠端侧黏膜吻合术：⑴ 距空肠残端约4～6 cm的对系膜缘空肠用空针开一小口，口径与胰管相符；根据胰腺残端大小，3-0 Prolene线贯穿U型交叉缝合胰腺与空肠浆肌层3～4针，暂不收紧打结，留置备用（图1A）；⑵ 胰管与开口空肠全层上下侧以5-0 Prolene线各缝合1针，上侧打结，下侧暂不打结（图1B）；⑶ 上侧5-0 Prolene线连续缝合胰管后壁与开口空肠后壁全层，收紧与下侧已打结5-0 Prolene线打结，选择口径适合胰管的支撑管（两端分别用剪刀剪2～3个大小及位置适合的侧孔），支撑管一端置入胰管内，一端置入空肠内5～10 cm（图1C）；⑷ 沿用上下侧5-0 Prolene线分别连续缝合胰管前壁与开口空肠前壁全层至中点，收紧打结（图1D）；⑸ 沿用3-0 Prolene线缝合空肠浆肌层，收紧打结（图1E）。传统胰管空肠端侧黏膜吻合术：⑴ 找到胰管，胰管上下侧各用5-0 Prolene线缝合作为标记（图2A）；⑵ 距胰腺切缘大约2 cm的位置，3-0 Prolene线间断缝合胰腺背侧组织与空肠浆肌层；在合适位置肠管管壁的黏膜层打开一个与胰管口径相符的小口，5-0 Prolene线间断缝合空肠黏膜后壁与胰管后壁，置入合适的支撑管（含侧孔）；同理间断缝合空肠黏膜前壁与胰管前壁（图2B）；⑶ 3-0 Prolene线间断缝合空肠浆肌层与胰腺背膜（图2C）。

图1 改良胰管空肠端侧黏膜吻合示意图 A：贯穿U型交叉缝合胰腺与空肠浆肌层；B：缝合胰管与开口空肠全层上下侧；C：连续缝合胰管后壁与开口空肠后壁全层；D：置入支撑管，连续缝合胰管前壁与开口空肠前壁全层；E：缝合空肠浆肌层Figure1 Modified pancreatic duct-to-jejunal mucosa end-to-side anastomosis A: U type run-through cross-stitching between the pancreas and jejunal seromuscular layer; B: Suturing the pancreatic duct and the upper and lower side of the whole layer of the open jejunum; C: Continuous suture of the posterior wall of the pancreatic duct and the posterior wall of the open jejunum; D: Placement of support tubes,and continuous suture of the anterior wall of the pancreatic duct and the anterior wall of open jejunum; E: Suture of the seromuscular layer of the jejunum

图2 传统胰管空肠端侧黏膜吻合示意图 A：缝合胰管上下侧作为标记；B：间断缝合胰腺背侧组织与空肠浆肌层，置入支撑管，间断缝合空肠黏膜与胰管；C：间断缝合胰腺腹侧组织与空肠浆肌层Figure2 Traditional pancreatic duct-to-jejunal mucosa end-to-side anastomosis A：Suturing the upper and lower side of the pancreatic duct as a marker; B：Intermittent suture of pancreatic dorsal tissue and the seromuscular layer of the jejunum,placement of support tubes,intermittent suture of jejunum mucosa and pancreatic duct; C: Intermittent suture of pancreatic ventral tissue and he seromuscular layer of the jejunum

1.2.3 术后治疗所有患者术后均予以抗感染、生长抑素抑制胰液分泌（思他宁3 mg，1次/12 h，泵入）、抑制胃酸分泌、保肝、止血及营养支持等综合治疗，同时术后第3、5、7天检测腹腔引流液中淀粉酶含量以判断是否有胰瘘，待患者腹腔引流液淀粉酶及血清淀粉酶正常后停用生长抑素。患者术后管理均采用快速康复外科理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）原则，早期下地活动，适时拔出胃管，给予肠内营养。

1.3 观察指标

手术时间、胰肠吻合时间，术后胰瘘及其他并发症的发生率。

1.4 胰瘘标准

参照国际胰瘘研究组（International Study Group of Pancreatic Fistula，ISGPF）2016年胰瘘诊断标准[7]：⑴ 术后腹腔引流液中淀粉酶浓度大于血清淀粉酶浓度3倍且持续3 d以上，并且与临床治疗预后相关；⑵ 下列情况中出现1项及以上者：进行性腹痛、腹胀等腹膜刺激征症状，体温＞38.5℃，白细胞＞15×109/L，B超或CT等辅查证实胰瘘。

1.5 胰瘘分级[8]

⑴ 生化漏：引流液中淀粉酶含量大于血清淀粉酶含量正常上限值的3倍；⑵ B级胰瘘：持续引流大于3周，临床相关的胰瘘治疗措施改变，经皮或内镜下穿刺引流，相关造影介入治疗出血，尚未器官功能衰竭的感染征象；⑶ C级胰瘘：二次手术，器官功能衰竭，死亡。

1.6 统计学处理

所获取数据应用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料比较采用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般情况比较

两组患者性别、年龄、术前相关检查指标及病理类型比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者一般情况资料Table1 General information of the two groups of patients

2.2 两组患者手术指标及术后并发症比较

两组患者手术时间、胰肠吻合时间，腹腔内出血、淋巴漏、胃排空障碍等指标比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。改良组术后胰瘘2例（5.12%），传统组术后胰瘘10例（24.4%），改良的吻合术式较传统的吻合术式胰瘘总发生率明显减少（P＜0.05），其中，改良组与传统组生化漏发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），改良的吻合术式较传统的吻合术式B/C级胰瘘发生率明显减少（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者手术指标及术后并发症比较Table2 Comparison of surgical indexes and postoperative complications between two groups of patients

3 讨 论

虽然PD术是治疗胰头和壶腹部周围良恶性肿瘤的临床常用术式，但该手术难度大、风险高，故术后并发症率和病死率较高；胰十二指肠切除术的并发症包括胰瘘、胆瘘、出血、胃排空障碍、淋巴漏等，其中胰瘘是胰十二指肠切除术后常见的并发症，可引起致命的出血及腹腔感染等；相关文献报道，PD术后胰瘘的发生率为2%～46%[9-10]，病死率达20%～40%[11]，是影响PD术后死亡的独立因素。尽管国内外学者通过改进胰肠吻合的方式、使用抑制胰液分泌制剂、胰管内放置支撑管、使用生物胶、胰管外引流等措施，但PD术后胰瘘的发生率和病死率仍旧居高不下[12]。

影响胰瘘发生的因素可能与下列有关：患者的自身因素（性别、年龄、营养状况、胆红素、合并糖尿病、心血管疾病等基础疾病）、胰腺因素（胰腺质地、胰管直径、胰腺功能）、术中因素（手术时间、术中出血量、胰肠吻合方式、胰腺断端处理、消化道重建方式）及围手术期的处理[13-18]；术后胰肠吻合口的裂开、针眼胰液外渗及胰腺断面液体的渗漏[19]；此外，医学中心水平和术中个人经验技术是非常重要的因素[20]。

相关研究[21-23]表明，胰肠吻合的方式是PD术后胰瘘发生最为密切相关的因素。到目前为止，相关文献报道过的胰肠吻合方式多达80余种[24]，临床上常用的胰肠吻合方式：胰管空肠端侧黏膜吻合法、捆绑式胰肠吻合法、套入式胰肠吻合法等[25]，这些手术方法优劣不一，但没有任何一种吻合方式能完全避免胰瘘的发生[26]；因此，术中应根据患者具体情况选择最适宜的胰肠吻合方式，尽可能减少相关并发症的发生[27]。近年来，大多数的临床医生采用胰管空肠端侧黏膜吻合术[6]，主要是由于操作简便、易于掌握、保证了消化道的连续性和胰腺的外分泌功能、吻合不受胰腺断端及空肠肠腔大小的影响、胰腺残端被空肠浆膜层对合覆盖、吻合口愈合快、胰瘘及其他并发症发生率低等优势，逐渐成为开腹乃至腹腔镜胰十二指肠切除术的常用吻合方式。

既往我中心采用传统胰管空肠端侧黏膜吻合的方式，具有吻合简单、愈合快、保证胰腺外分泌功能，术后胰瘘发生率低等优势，但由于传统吻合方式是间断缝合，缝合针数多，线结多，不便于开腹及腹腔镜下胰管空肠吻合；同时间断缝合容易牵拉、撕扯胰管致胰管裂开引起胰瘘；此外，采用胰腺断端与空肠的包埋，可能导致吻合口挤压不均导致胰瘘及出血；本研究中，传统组采用传统胰管空肠端侧黏膜吻合的方式，术后胰瘘及其他并发症发生率相对较高，鉴于此，我中心在传统胰肠吻合方式的基础上进行了改进，在改良组中采用改良胰管空肠端侧黏膜吻合-胰管空肠全层连续缝合、胰腺断端与空肠浆肌层U型缝合的方式。

相比于传统吻合方式，改良胰管空肠端侧黏膜吻合术式具有以下优势：⑴ 贯穿式U型缝合，使空肠与胰腺断端均匀、紧密贴合，同时使胰腺残端被空肠紧紧包埋，尽可能的降低了两者之间的间隙，加快了吻合口的愈合，相比于传统法更能起到压迫止血及减少胰瘘发生的作用；打结时可在一定程度上压闭胰腺断端的细小血管和胰管，减少了断面出血和胰瘘的机会，同时避免了因牵扯、撕裂胰腺实质及被膜而导致的出血和胰瘘的风险；⑵ 连续缝合，减少缝合针数和对胰腺断端组织进出针，减少了潜在的胰瘘、出血、针眼胰液外渗的风险，同时也减少了对胰腺周围组织的副损伤；⑶ 胰管与空肠全层缝合，使吻合口受力更加均匀和牢固，愈合更快，吻合口瘘和裂开的可能性更小；⑷ 放置并固定引流管，保证胰液引流通畅，避免了引流管从主胰管滑入空肠，使胰液引流不畅致胰管内压力过高，胰液自吻合口渗出引起胰瘘和出血的风险[28-29]。虽然改良吻合术式较传统术式略显复杂，吻合时间稍长，但本组数据比较两组患者的胰肠吻合时间无统计学差异（P＞0.05），且改良术式能更好的贴合胰肠吻合口，降低胰瘘几率。

综上所述，改良胰管空肠端侧黏膜吻合术相比于传统胰肠吻合术能明显降低胰十二指肠切除术后胰瘘的发生率，在临床上有一定的应用价值和推广意义，其临床效果仍需更大的样本量来进一步证实。

志谢：感谢四川宝石花医院赵铁军医师为本文手绘插图。