6～11岁女生青春发动时相与问题行为的关系☆

刘梦孜 上官芳芳 王怡 周婧 张玫玫 李雪莉

月经初潮、乳房发育和阴毛发育等青春期生理变化初现的时间称为青春发动时相，其个体差异明显，可表现为提前、适中和延迟[1]。儿童问题行为与青春期生理变化关系密切，青春发动时相提前的女生可能更多表现出焦虑、抑郁、退缩、物质滥用、攻击性行为及违纪行为等[2-7]，然而问题行为与青春发动时相之间的关系尚不明确。现有研究[8-12]中青春发动时相的评定主要采用青春发育事件自我评定量表 （pubertal development scale,PDS），该量表依据身高突增、体毛生长、皮肤改变、女生的乳房发育和月经、男生的变声和胡须生长评定青春发动时相[8]。该量表得到的为复合指标，其局限性在于无法区分性腺发育和肾上腺皮质发育水平。肾上腺皮质功能初现和性腺功能初现均是青春期的标志性事件[13]，但具有不同意义，进而可能与问题行为有不同的关联。本研究分别以月经初潮时间为性腺功能初现的指标，以阴毛发育程度为肾上腺皮质功能初现的指标，探究6～11岁女生青春发动时相提前与问题行为的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取北京市中小学性健康教育活动的课题校中共计43所小学全部参与调查，其中北京市区学校19所、郊区学校24所 （包括近郊和远郊）。采用整群抽样，由各学校选取即将开展性教育活动的班级1～8个，班级中所有6～11岁女生为本研究调查对象。共发放问卷3200份，回收有效问卷 3003份 （1～2年级占 27.2%，3～4年级占26.7%，5～6年级占46%），问卷回收率为93.8%。本研究通过首都师范大学心理学院伦理委员会审批。所有调查对象家长均签署知情同意书。

1.2 调查方法采用自填式问卷进行调查，使用Qualtrics专业问卷在线调查网站。各学校课题负责人分发问卷链接至班主任，由班主任组织学生家长在线填写。在问卷收集过程中，5名调查员通过微信群和电子邮件答疑。

1.3 研究工具

1.3.1社会人口学资料 采用自编调查表收集学生年龄、性别、户籍、是否为独生子女、主要抚养者、父母婚姻状况、父母受教育水平和家庭月收入水平等资料。

1.3.2Tanner分期评定表 根据Tanner分期法编制图文配合的调查表，以评价个体青春期性生理发育水平[14]。学生家长对应图示及文字描述勾选其孩子的发育水平，并报告其孩子是否经历月经初潮以及月经初潮时间（精确到月），并据此计算月经初潮年龄。参照既往研究建立的中国儿童青春发动时相评定标准[15]，对学生的青春发动时相进行分类评定：以性生理发育水平所对应年龄分布的下四分位数（P25）作为青春发动时相提前的临界线，上四分位数（P75）作为延后的临界线[15]。本研究中分别根据月经初潮和阴毛发育水平将青春发动时相提前定义为：①月经初潮年龄≤11.50岁；②阴毛发育水平达到2期 （PH2期）时的年龄≤10.57岁，或阴毛发育水平达到3期（PH3期）时的年龄≤11.64岁。青春发动时相延后的定义为：阴毛发育水平达到1期（PH1期）时的年龄≥11.65岁。

1.3.3Achenbach儿童行为量表 （Achenbach child behavior checklist，CBCL） 采用 CBCL第三部分对学生问题行为进行评估。该量表由家长评价120项条目，分9个维度，由于性问题维度效度不理想，不纳入本研究分析。各条目按0～2分3级评分，总分和各维度因子分值越高，行为问题越严重，得分高于标准化常模的98百分位数认为存在该项行为问题[16-17]。CBCL修订后信效度良好，其各个维度的内部一致性系数均大于0.65，重测信度r=0.77[16]。

1.4 统计学方法采用SPSS 25.0进行统计分析。青春发动时相和CBCL问题行为各分量表得分为非正态分布，采用中位数（下四分位数，上四分位数）[M（QL，QU）]描述。两组数据采用 Mann-Whit-ney U秩和检验进行比较。多组比较采用Kruskal-Wallis H检验，两两比较采用Nemenyi检验。采用Spearman等级相关分析月经初潮发动时相（提前、适中）和阴毛发育发动时相（提前、适中、延后）的相关性。检验水准α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 社会人口学资料本研究调查的3003名北京市小学在校女生，平均（9.66±1.68）岁，父母离异171名（占 5.7%），独生子女 1826名（占 60.8%），城市户籍学生2210名（占73.7%），父亲受过高等级教育1729名（57.6%），母亲受过高等教育1731名（占 57.6%）。

2.2 问题行为检出情况CBCL量表得分0～130分，中位数13（5，26）分。共计检出544名学生问题行为得分高于临界值，检出率为18.1%。其中单一维度上检出率最高为思维问题维度15.3%（459人）。见表1。

表1 各年龄段问题行为检出人数（检出率）

2.3 青春发动时相本次调查发现月经初潮年龄为 7.04～11.91 岁，中位数 10.49（9.91,11.11）岁。阴毛发育水平达到PH2期的年龄为7.55～11.99岁，中位数11.31（10.79,11.70）岁。分组情况见表2与表3。

表2 月经初潮分组与CBCL评分

表3 阴毛发育分组与CBCL评分

2.4 青春发动时相与问题行为得分以月经初潮作为分组依据，青春发动时相提前组的退缩问题（Z=-2.23,P=0.03）、躯体主诉问题（Z=-2.64,P=0.01）得分高于适中组。见表2。

以阴毛发育程度作为分组依据，退缩问题（χ2=6.43,P=0.04）、社交问题（χ2=9.19,P=0.01）、攻击性问题（χ2=8.21,P=0.02）、问题行为总分（χ2=7.04,P=0.03）均存在组间差异，其他维度组间差异无统计学意义（P＞0.05）。两两比较显示，提前组退缩问题得分高于适中组（χ2=2.53,P=0.03），社交问题（χ2=2.71,P=0.02）、攻击性问题（χ2=2.50,P=0.04）和问题行为总分（χ2=2.64,P=0.03）均高于延后组，差异具有统计学意义 （依据校正的检验水准）。见表3。

2.5 月经初潮和阴毛发育的相关性以月经初潮和阴毛发育为参照评估所得的青春发动时相的相关性无统计学意义（r=0.04,P=0.06）。

3 讨论

本研究发现参照不同发育指标，检出青春发动时相提前的比例不同，月经初潮提前检出率（11.2%）大于阴毛发育提前检出率（3.4%）；不同指标发动时相提前组与适中组、延后组相比，出现较多的问题行为也不同；而在两种参照指标下，青春发动时相提前组都表现出退缩问题得分较高。

以阴毛发育水平作为参照时，提前组的多项问题行为得分高于适中组或延后组，这与以往部分研究结果一致。例如，MUNDY等[18]发现在8～9岁女生中，肾上腺皮质雄激素水平高与同伴问题有关。DORN等[19]认为肾上腺皮质功能早熟女性会表现出更多违抗行为、破坏性行为及更高的焦虑水平。BYRNE等[20]认为肾上腺皮质功能初现与精神症状、脑功能有关。以往国内儿童问题行为与青春发动时相研究中，强调性腺功能初现的指示意义，弱化了肾上腺皮质功能初现的影响[14]。但肾上腺皮质激素可能是大脑从儿童期发育到成人期过程中的关键因素，探究其相关指标对揭示青春期发育规律有至关重要的作用[20]。本研究发现以阴毛发育为参照时，青春发动时相提前的比例较低。肾上腺皮质雄激素必须达到足够高的浓度，满足毛囊上目标组织的敏感性时，才会产生阴毛和腋毛发育[21]。两种参照下青春发动时相的相关程度较小，且无统计学意义，表明两个标准的评估结果是相对独立的，有必要区分性腺和肾上腺皮质功能初现对青春期问题行为的影响。

月经初潮提前组的躯体主诉维度得分高于适中组，与乔晓红等[17]的研究结果相似。青春期月经周期不规律、痛经等，可能导致女生躯体主诉问题增多，因此加强经期日常护理指导，关注躯体症状的程度及频率，给予就医指导，是这一时期中小学性健康教育的重点之一。

月经初潮提前组和阴毛发育提前组都表现出较高的退缩问题。这可能是由于发动时相提前的女生更易遇到同性交往困难、异性过度关注和评价，从而容易产生退缩行为。

本研究的不足之处主要在于调查采用家长汇报的方式，家长的认知偏差以及对孩子关注程度不同会影响其对孩子发育程度的评估。未来可以探讨家长评定儿童青春发动时相的影响因素。此外，非随机抽样也可能使样本代表性意义有限，影响结果推广。

综上所述，青春发动时相提前的女生问题行为均多于适中或延后的女生。阴毛发育提前时问题行为指标增高的项目多于月经初潮提前，表明在探讨青春期生理发育与问题行为的关系时，应重视肾上腺皮质功能启动的作用。未来可以采用纵向研究设计，探究青春期前到青春期初期，肾上腺皮质雄激素水平变化与问题行为发展的关系。在临床实践方面，建议青少年门诊为儿童提供生理心理体检，关注问题行为，尤其是退缩行为在青春发动前后的变化，进而从心身两方面预防和干预问题行为。