血清降钙素原检测在老年心力衰竭合并肺部感染患者中的应用

蒋全坤 王百鸣

(义乌市中心医院急诊科，浙江 义乌 322000)

临床上感染性疾病是比较常见的疾病之一，随着严重创伤、侵入性操作、细菌耐药性等的增加，感染的发生率越来越高，对感染进行早期诊断和治疗对提高治疗效果和改善预后具有重要意义〔1〕。随着人口老龄化的加剧，患有心血管疾病的人数越来越多，心力衰竭(心衰)在老年人中发病率比较高，肺部感染增加机体代谢率和心肌氧耗，增加心脏负担，且肺部感染增加肺循环阻力，增加心脏后负荷，加重心衰程度〔2，3〕。临床上早期辨别心衰是否合并肺部感染具有重要意义。血清降钙素原(PCT)在感染的诊断中具有较好的灵敏度和特异度，在肺部感染的诊断中具有重要价值〔4，5〕。老年心衰是否合并肺部感染的分辨比较困难，是否需要加用抗菌药物治疗常根据临床医师经验，从而造成抗菌药物应用的不合理，增加细菌耐药性的发生，给患者预后带来不良影响。研究发现血清PCT在指导临床抗菌药物的应用中具有重要价值〔6，7〕。介于此推测血清PCT可用于老年心衰合并肺部感染的诊断和治疗抗菌药物应用，因此本文对老年心衰患者进行血清PCT检测，并用其指导临床抗菌药物的应用，探讨其在老年心衰合并肺部感染诊断和指导治疗中价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择义乌市中心医院急诊科2013年1月至2016年12月收治的老年心衰患者300例，根据是否合并肺部感染非为单纯心衰组(单纯心衰不合并肺部感染)124例和心衰合并感染组(心衰合并肺部感染)176例，选择同期健康体检志愿者150例作为对照组。心衰组年龄(75.46±5.12)岁，男66例，女58例，纽约心脏协会(NYHA)心功能Ⅱ级31例，Ⅲ级75例，Ⅳ级18例；心衰合并肺部感染组患者年龄(76.12±4.98)岁(70～83岁)，男95例，女81例，NYHA心功能Ⅱ级45例，心功能Ⅲ级102例，心功能Ⅳ级29例；对照组年龄(75.37±4.91)岁，男77例，女73例。心衰组、心衰合并感染组、对照组年龄、性别比较差异无统计学意义(P>0.05)，心衰组和心衰合并感染组心功能比较差异无统计学意义(P>0.05)。

176例心衰合并感染组患者根据随机数字法分为常规组和PCT组两个亚组，常规组给予常规治疗，PCT组根据PCT指导治疗。常规组年龄(75.84±5.03)岁，男50例，女41例，心衰病程(15.46±3.24)年，左室射血分数(40.21±2.13)%；PCT组年龄(76.24±4.83)岁，男45例，女40例，心衰病程(15.73±3.18)年，左室射血分数(39.89±2.05)%。常规组和PCT组年龄、性别、心衰病程和左室射血分数比较差异无统计学意义(P>0.05)。心衰诊断标准：心衰的诊断参照中华医学会心血管分会推荐的标准，由2位或2位以上专家根据患者的病史、症状、体征、超声心动图等确诊为心衰。

1.2诊断纳入及排除标准 肺部感染诊断标准：肺部感染诊断参照中华医学会呼吸病分会推荐的诊断标准：出现咳嗽及咯痰症状，或者原呼吸道疾病加重，出现发热，肺部可闻及湿啰音，X线见肺部炎症浸润性阴影，CT见肺部实变。纳入标准：均为70岁以上老年患者，签署知情同意书，依从性好、接受正规治疗。排除标准：伴急性心肌梗死、肥厚型心肌病等并发症者，严重肝肾功能异常者，安装心脏起搏器者，入院前1个月内行心脏手术者，其他部位感染者，半个月内服用抗菌药物者，免疫系统疾病者，近期服用免疫抑制剂者，恶性肿瘤患者。

1.3研究方法 常规组入院后给予强心、利尿、扩血管、防止心肌重塑等治疗，并呼吸机辅助呼吸，纠正酸碱失衡和电解质紊乱等支持对症治疗；根据患者的病情变化和临床症状决定抗菌药物的使用情况。PCT组分别在入院第1、3、7和14天测量血清PCT水平，根据血清PCT水平和变化情况决定抗菌药物的使用情况：当PCT≥0.5 ng/ml时给予抗菌药物治疗，当PCT<0.5 ng/ml时停止抗菌药物使用〔8〕。

1.4观察指标 心衰组和心衰合并感染组患者均于入院第1天抽取外周静脉血4 ml、对照组于体检当天抽取外周静脉血4 ml，离心(1 000 r/min)15 min分离血清，采用荧光免疫法(仪器为全自动酶联荧光分析仪，型号为VI-DAS PC)测定血清PCT水平(测量仪器和PCT定量检测试剂盒均购自法国生物梅里埃公司)。PCT组患者分别在入院第3、7和14天测量血清PCT水平用于治疗抗菌药物应用。收集两组年龄、性别、病程、心功能、左室射血分数、治疗效果、二重感染情况、住院病死情况、抗菌药物疗程、抗菌药物费用、住院时间和住院费用等临床资料。

1.5统计学方法 采用SPSS20.0软件进行方差分析、t检验χ2检验或Fisher精确检验，血清PCT对老年心衰合并肺部感染的诊断价值分析采用受试者工作特征(ROC)曲线。

2 结 果

2.1三组PCT水平比较 与对照组〔(0.13±0.07)ng/ml〕比较，心衰组〔(0.48±0.11)ng/ml〕和心衰合并感染组〔(4.12±0.13)ng/ml〕血清PCT水平明显升高(F=68 295.712，P=0.000)；与心衰组比较，心衰合并感染组血清PCT水平明显升高(t=27.895，P=0.001)。

2.2血清PCT诊断老年心衰合并肺部感染的价值 血清PCT诊断老年心衰合并肺部感染的ROC曲线下面积为0.856，标准误为0.027，P值为0.000，95%CI为0.803～0.910；以0.16 ng/ml为最佳诊断界值，PCT诊断老年心衰合并肺部感染的灵敏度为82.14%，特异度为73.24%。见图1。

图1 血清PCT诊断老年心衰合并肺部感染的ROC曲线

2.3常规组和PCT组临床有效率、二重感染率和住院病死率比较 常规组和PCT组临床有效率、二重感染率和住院病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 常规组和PCT组临床有效率、二重感染率和住院病死率比较〔n(%)〕

1)采用Fisher精确检验

2.4常规组和PCT组抗菌药物疗程、抗菌药物费用、住院时间和住院费用比较 PCT组抗菌药物疗程和住院时间明显短于常规组(P<0.001)，抗菌药物费用和住院费用明显少于常规组(P<0.001)。见表2。

表2 常规组和PCT组抗菌药物疗程、抗菌药物费用、住院时间和住院费用比较

3 讨 论

老年心衰主要临床表现为肺部水肿和肺循环瘀血，从而增加患者肺部感染的机会，肺部感染的严重性和心衰患者的预后关系密切〔9〕。心衰在老年人中发病率高，且老年人容易发生肺部感染；肺部感染增加机体代谢率和心肌耗氧量，加重心脏负荷，且肺部感染增加气道分泌物及肺部感染引起的支气管壁炎性破坏及气道痉挛均可影响肺通气，升高肺动脉压力，增加有心负荷，加重心衰病情〔10〕。肺部感染和心衰互为因果，两者形成恶性循环。传统诊断老年心衰合并肺部感染的方法主要靠临床症状、体征、实验室检查、影像学检查、细菌培养等，但老年心衰合并肺部感染患者的症状多比较隐匿，老年患者免疫力低下，白细胞计数和C反应蛋白等传统感染指标的敏感性差，影响血检查灵敏度和特异度相对比较低，细菌培养受病情限制不易执行、耗时、费用昂贵，因此给心衰合并肺部感染的诊断带来困难〔11，12〕。

PCT由甲状腺C细胞产生，为降钙素前体物质，是一种新型的炎症性指标，在细菌感染后3～4 h，血清中即可检测到PCT，感染后6 h血清PCT迅速升高，并可维持24 h〔13，14〕。血清PCT水平和感染的严重程度关系密切〔15〕，随着炎症的控制，病情不断缓解，血清PCT水平逐渐降至正常水平，因此血清PCT在感染性疾病的诊断、病情评估、疗效观察和预后评估中具有重要价值〔16，17〕。本文结果表明心衰和肺部感染均可使血清PCT水平升高，分析原因可能为心衰患者存在体循环和肺循环瘀血，导致内毒素和炎性介质的释放，从而刺激机体分泌PCT；肺部感染患者存在细菌感染，PCT可用于判断细菌感染存在的指标，且不受激素和免疫抑制等因素的影响，因此PCT在肺部感染的诊断中具有重要价值。

肺部感染是由病毒、细菌或其他病原体等引起的肺部感染，细菌感染患者的血清PCT水平明显高于非细菌感染患者〔18〕；当机体受到细菌感染时血清PCT水平显著升高，而在不是细菌感染时血清PCT稍微高于正常或者在正常水平，因此血清PCT可用于细菌感染和非细菌感染的鉴别诊断〔19〕，并可用于指导临床抗菌药物的应用，当PCT<0.1 ng/ml提示感染比较轻，或者感染由病毒或其他病原体引起，不建议使用抗菌药物，对于正在使用的抗菌药物则可停药〔20〕。本文结果表明用PCT指导临床抗菌药物应用，从而减少住院时间，降低治疗费用，具有重要的临床价值。