不同浓度右美托咪定对罗库溴铵肌松作用的影响

张海滨，陈新德

(嘉善县第一人民医院 麻醉科，浙江 嘉善 314100)

罗库溴铵是一种非去极化神经肌肉阻滞剂，广泛应用于气管插管全身麻醉，起效快、临床作用时间短[1]。右美托咪定为高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，能通过激活中枢神经及外周血管的相应受体发挥镇静、镇痛、抗交感作用，常用于全麻诱导和维持，可减少麻醉药的用量，降低麻醉药物潜在的心血管不良反应的风险[2]。有研究证实[3]，右美托咪定能显著延长肌松药(罗库溴铵等)的临床时效，但对其起效时间并无明显影响。也有研究报道[4]，麻醉过程中预先输注右美托咪定能引起短暂的血压升高和心率降低，加快罗库溴铵的起效时间。本研究旨在进一步探讨右美托咪定对罗库溴铵肌松作用的影响，为临床麻醉用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月—2017年10月于嘉善县第一人民医院进行开腹手术的200例患者为研究对象。所选患者均为女性，年龄25～70岁，体质量指数(BMI)<30 kg/m2，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，术前无明显心、肺、肝、肾功能异常。排除术前存在严重肝、肾功能损害，合并神经肌肉疾患，电解质异常，贫血，有酒精或药物依赖史，1周内使用过影响肌松药药效药物的患者。200例患者按照随机数字表法分为A、B、C、D四组，各组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经医院伦理委员会批准，所选患者及家属均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 所有患者术前12 h禁食，术前4 h禁水，入手术室后开放静脉通路，术中连续监测生命体征。各组麻醉诱导均静脉注射舒芬太尼(0.4 μg/kg)、丙泊酚(2 mg/kg)、罗库溴铵(0.6 mg/kg)。B、C、D三组均于注射舒芬太尼前10 min静脉泵注射右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司)，A组于注射舒芬太尼前10 min静脉泵注射等量生理盐水。B组静脉泵注射右美托咪定起始剂量为0.3 μg/kg，维持剂量为0.3 μg/(g·h)；C组静脉泵注射右美托咪定起始剂量为0.6 μg/kg，维持剂量为0.6 μg/(g·h)；D组静脉泵注射右美托咪定起始剂量为1.0 μg/kg，维持剂量为1.0 μg/(g·h)。患者睫毛反射消失后进行肌松监测定标(TOF-WATCH SX 肌松测定仪，荷兰欧加农公司)，定标完成后给予静脉注射罗库溴铵(0.8 mg/kg)。当肌松监测仪显示四个成串刺激(TOF)为0时进行气管插管。术中根据患者血压、心率调节丙泊酚、舒芬太尼剂量，维持血压、心率在基础值±20%之间。术中保持室温24 ℃～26 ℃，患者体温36 ℃～37 ℃。

表1 各组患者临床资料比较

1.3 监测项目 记录从注射罗库溴铵到TOF值为0的时间，即肌松药的起效时间。记录TOF值从0到25%的时间，即肌松药的临床作用时间。记录TOF值从25%到75%的时间，即恢复指数。记录并统计各组患者基础、给药后5 min、诱导前、诱导后、插管后1 min、插管后3 min、给药后30 min时的平均动脉压、心率。

1.4 统计学分析 应用SPSS 22.0 软件分析，计量资料多组间比较采用F分析，两组间比较采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 平均动脉压比较 C、D两组给药后5 min时的平均动脉压均高于A组，差异有统计学意义(t=3.1713、2.7221，P<0.01)；其余各时间点各组患者平均动脉压比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；见表2。

表2 各组平均动脉压比较

注：**与A组同期比较，P<0.01；下同。

2.2 心率变化 D组给药后5 min时的心率低于A组，差异有统计学意义(t=6.4874，P<0.01)；诱导前，B、C、D三组患者的心率均低于A组，差异均有统计学意义(t=10.1826、9.4828、8.5356，P<0.01)；给药后30 min，D组患者的心率低于A组，差异有统计学意义(t=9.9320，P<0.01)；见表3。

表3 各组心率变化情况次/min)

2.3 罗库溴铵起效时间及临床时效 四组患者的罗库溴铵起效时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；C、D两组的罗库溴铵临床作用时间均较A组延长，差异均有统计学意义(t=6.2049、6.6333，P<0.01)；C、D两组的恢复指数均高于A组，差异均有统计学意义(t=23.2306、26.5540，P<0.01)；见表4。

表4 罗库溴铵起效时间及临床时效

3 讨论

罗库溴铵主要作用机制是通过拮抗乙酰胆碱竞争性结合胆碱能受体(运动神经末梢)而发挥肌松作用[5]。本研究采用静脉注射舒芬太尼联合术中靶控输注丙泊酚维持麻醉，追加罗库溴铵来保证麻醉中的肌松效果。肌松药物的起效时间受循环因素与非循环因素的影响，循环因素决定了药物分布至肌肉组织的时间，非循环因素包括药物间的相互作用[6]。有研究表明[7]，影响心血管状态的药物能够影响肌松药的起效时间，如小剂量的麻黄碱能够明显缩短肌松药物的起效时间，艾司洛尔能够显著延长肌松药物的起效时间。右美托咪定最初作为降压药物进行开发，后发现其具有良好的麻醉辅助作用并广泛应用于全麻诱导和维持[8]。有研究表明[4]，肌松药的起效时间取决于药物从血浆至肌肉神经接头处的时间，而该时间的长短受多种因素的影响，如心排血量、肌肉血液供应量、肌肉至心脏间的距离等。Rajan等[9]的研究表明，麻醉过程中预先输注右美托咪定能够引起短暂的血压升高和心率降低，血压短暂升高可提高肌肉的灌注血量和罗库溴铵分布至肌肉组织的速度，因此右美托咪定能够加快罗库溴铵的起效时间。

本研究结果显示，各组患者的罗库溴铵起效时间比较差异无统计学意义，预先输注0.6 μg/kg右美托咪定组、1.0 μg/kg右美托咪定组患者的罗库溴铵临床作用时间明显延长且恢复指数明显升高，表明预先使用右美托咪定对罗库溴铵肌松作用的起效时间并无明显影响，但一定浓度的右美托咪定能够明显延长罗库溴铵的临床时效，可能原因是右美托咪定能减少肝肾血流量，而罗库溴铵的主要代谢器官是肝脏，右美托咪定间接地减慢罗库溴铵在体内的代谢速度，即延长罗库溴铵的临床时效。有研究检测了使用右美托咪定后的血浆罗库溴铵浓度[10]，结果显示，血浆中罗库溴铵浓度明显增加，肌松作用明显延长，这与本研究结果基本一致。同时本研究结果显示，小剂量的右美托咪定不引起短暂的血压升高。

综上所述，右美托咪定能够增强罗库溴铵的神经肌肉阻滞作用，延长罗库溴铵的临床时效并提高麻醉的恢复指数。