妊娠肝内胆汁淤积症与血清25-羟基维生素D3和TNF-α相关性分析

钟华平 兰宁 李淑珠 彭赛亮 黄睿

妊娠肝内胆汁淤积症(Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy，ICP)是一种妊娠中晚期特有的以皮肤瘙痒、黄疸、胆汁酸增高为主要表现的疾病，发病率为0.8%～12%[1]。其对胎儿影响较大，明显增加胎儿宫内窘迫、早产和死胎的危险性，病因和发病机制不明确。所以有关ICP发病机制逐渐成为研究热点。近来发现25-羟基维生素D3[25-hydroxy Vitamin D,25-(OH)D3]和TNF-α参与免疫调节、脂质代谢、内分泌改变等病理生理过程。因此探讨ICP与25-(OH)D3和TNF-α相关性，将有助于在发病机制上进一步理解25-(OH)D3、TNF-α与ICP的关系和为防治ICP提供新的思路。

资料与方法

一 、研究对象

选择2015年01月至2017年12月在厦门医学院附属第二医院就诊的ICP患者32例，作为ICP组；选择同期就诊年龄、孕期相仿、无妊娠并发症的正常孕妇30例为对照组。两组对象年龄20～43岁，平均(27.23±4.28)岁，孕期26～40周，平均(34.64±3.25)周，均为长期居住于闽南地区居民。

ICP的诊断符合2015年《胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识》[2]：妊娠期有皮肤瘙痒等临床表现并总胆汁酸升高≥10 μmol/L，同时排除其他疾病，包括皮肤疾病、肝胆系统疾病(肝炎病毒、EB病毒、巨细胞病毒和遗传性疾病等导致的肝损害，自身免疫性肝病)和HELLP综合征娠以及妊娠急性脂肪肝，且通过产后访视复查做出最后诊断。

二、标本收集及保存

按ICP患者入院先后顺序无菌抽取清晨空腹静脉血2 mL，以3 000 r/min离心机离心10分钟后，提取上清液至-80 ℃冰箱集中检测。正常孕妇标本产检时采取，标本处理同上。

三、生化指标测定

罗氏 cobase 602全自动生化分析仪检测血清中胆汁酸、胆红素等浓度。 使用电化学发光法测定25-(OH)D3浓度，试剂盒购于RayBiotech公司[3]。采用ELISA法检测TNF-α浓度，试剂盒购于上海朗卡生物有限公司[4]。

四、统计学方法

结 果

一、ICP单因素分析

年龄、既往胆石症病史、双胎妊娠、总胆红素、胆汁酸、25-(OH)D3、TNF-α等指标在两组的差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

二、ICP多因素分析

将上述有统计学意义的指标进行ICP Logistic回归多因素分析，结果示：年龄、25-(OH)D3及TNF-α水平等3个因素入选回归模型(P<0.05)，是妊娠期妇女发生ICP独立危险因素。见表2。

三、ICP胆汁酸相关性分析

ICP胆汁酸与25-(OH)D3水平呈负相关(β=-0.74，P<0.01)，与TNF-α水平呈正相关(β=0.56，P<0.05),与年龄无关(β=-0.16，P>0.05)。

表1 ICP组和对照组临床资料分析

表2 ICP Logistic回归多因素分析结果

讨 论

由于妊娠本身和胆汁酸毒性作用，使ICP患者出现肝功能异常症状和顽固性皮肤瘙痒，大大降低了妊娠期生活质量，同时可引起胎盘绒毛表面血管痉挛、胎盘功能减退、绒毛间腔减少等病理改变从而导致胎儿缺氧，增加了胎儿窘迫、早产、死胎及新生儿窒息等严重并发症[5-7]。

从表1可以看出：一、高龄、既往有胆石症病史、双胎妊娠的妊娠期妇女较易发生ICP；二、与正常孕妇相比，ICP患者总胆红素水平仅为轻度升高，但胆汁酸平均水平在>40 μmo/L；提示ICP患者肝内毛细胆管炎症是其主要病理改变，而肝细胞受损多为胆汁淤积后继发性损伤，程度较轻，所以在对高龄、既往有胆石症病史、双胎妊娠的孕妇应更加积极监测胎儿情况、肝功能，尤其是胆汁酸变化，以便及早发现和处理胆汁淤积。

Satio等[8]研究表明，正常妊娠期母体趋向Th2细胞因子参与的体液免疫，从而逃避Th1细胞因子参与的细胞免疫，如果Th1和Th2细胞因子失衡，将导致一些妊娠相关性疾病。ICP本质上属于一种慢性进展性肝脏炎症性疾病。ICP的发生可能与妊娠母体的免疫失衡和高雌激素血症有关。最近多个文献报告，25-(OH)D3参与免疫调节、脂质代谢、内分泌改变等病理生理过程[9-12]。本实验中，ICP患者与正常孕妇相比，ICP患者血清25-(OH)D3水平明显下降，平均值<20 ng/mL，处于严重不足水平，进一步行Logistic回归多因素分析，发现血清低水平25-(OH)D3是妊娠期妇女发生ICP独立危险因素，OR值分别为3.55，P<0.05。再进行多元线性回归分析，结果显示胆汁酸变化与血清25-(OH)D3水平呈负相关，β值0.74，P<0.01。说明25-(OH)D3缺乏在ICP发生、发展中起着重要作用。

TNF-α主要由巨噬细胞产生，在人类子宫内膜和胎盘组织中大量存在，TNF-α通过旁分泌作用，在调节黄体功能和促进胚胎细胞增殖、分裂或免疫保护等方面起着重要作用，因此，低浓度的TNF-α对正常妊娠是需要的。近年来基础研究表明，过量TNF-α释放可能导致母体功能损害及影响胎儿生长。本实验中ICP患者的TNF-α的浓度比正常对照组高，差异显著(P<0.01)，同时也是妊娠期妇女发生ICP独立危险因素，OR值为6.72，P<0.01，并进一步分析，结果显示胆汁酸变化与血清TNF-α水平呈正相关，β值0.56，P<0.05，故而从临床角度证实了TNF-α参与ICP患者胆汁酸升高的过程。

综上所述，ICP患者普遍存在血清25-(OH)D3严重不足和TNF-α大量释放，可为通过提高维生素D含量或降低TNF-α水平防治ICP提供了新的理论依据。