早期应用清热化痰解毒法治疗脑梗死后相关肺炎的临床观察

(河北大学附属医院中西医结合科，河北 保定 071000)

脑梗死相关性肺炎(stroke associated pneumonia, SAP)是脑梗死患者最常见的并发症之一，因其能明显增加梗死患者的致残率和病死率，所以备受医学界的关注。37%～78%的SAP的发生率，在Dirnagl等[1]的研究中发现，同时吞咽障碍在急性脑梗死患者并发症中呈半数以上的高发率，亦使SAP居高不下。因此随着脑梗死的高发，SAP的发病率也与日俱增，给社会和家庭带来了沉重的负担，所以脑梗死防治的同时，治疗SAP就显得尤为重要。本研究旨在观察早期应用清热化痰解毒法治疗脑梗死后相关肺炎的临床疗效。

1 资料及方法

1.1 临床资料

选择2012年5月至2014年5月河北大学附属医院中西医结合科住院确诊为急性脑梗死(AMI) 伴有吞咽障碍者146例，AMI符合西医诊断标准[2]和中医诊断标准，经CT或MR确诊，且中医辨证为中风-中经络者。按随机数字表法将患者分为治疗组及对照组，各73例。治疗组男38例、女35例；年龄40～75岁，平均(61.2±2.4)岁；发病至入院时间8 h～2.5 d，平均(21.5±9.2)h。对照组男36例、女37例；年龄40～75岁，平均(60.4±2.1)岁；发病至入院时间6 h ～3 d，平均(19±10.1)h。经统计学分析，治疗组与对照组中患者的性别、年龄等因素差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断和纳入、排除标准

1.2.1 诊断及疗效判定标准

急性脑梗死符合1996年制定《各类脑血管疾病诊断要点》[2](即由中华神经科学会和中华神经外科学会两大学会联合制定)，中医的疗效判定标准符合1996年国家中医药管理局下属的脑病急症协作组制定的《中风病诊断与疗效评定标准》[3]。

脑梗死后相关肺炎的诊断标准[4]：脑梗死后行胸部CT等影像学检查发现有新的炎性病灶或者原有病灶有进展，同时合并下面2个或者2个以上的临床症状：(1)脑梗死患者体温升高，且持续不低于38 ℃；(2)临床上脑梗死患者有咳嗽、咯痰症状，或者原有呼吸系统的疾病加重，或者伴胸部的疼痛感；(3)影像学发现肺组织的实变体征和(或)听诊闻及肺部湿性啰音；(4)外周血检查提示白细胞计数≥10×109/L或≤4×109/L。同时要排除肺部结核和肺部恶性肿瘤等其他的相类似疾病。

1.2.2 纳入标准

(1)缺血性脑梗死的发病时间为6 h～3 d，且为首次发病的患者；(2)符合上述中医的《中风病诊断与疗效评定标准》和西医的《各类脑血管疾病诊断要点》，且有CT或MRI证实的急性脑梗死影像学指征；(3)脑梗死患者无意识障碍，中医辨证为中风-中经络者；(4)患者的年龄40～75岁，且经过医院的伦理学委员会批准，患者或授权的家属签署知情同意书，自愿参与本项研究。

吞咽功能障碍以目前常用的洼田饮水实验为评定依据，具体操作的方法如下：受试者取端坐位(如不能自行坐位者可由家属或者医务人员进行帮扶)，然后喝下30 mL的温开水，观察完全喝下或者喝水至发生呛咳的次数和时间。并以此分为5个等级：1级为“优”,表示能够非常顺利地将温水1次全部咽下；2级为“良”,表示喝水不太顺畅，需要分2次以上、能够不发生呛咳的情况下全部将温水咽下；3级为“中”,表示能够在有呛咳的情况下1次将温水全部咽下；4级为“可”,表示能够分2次以上将温水全部咽下，但咽下过程中有呛咳发生；5级为“差”,表示喝水时有呛咳频繁发作，不能将温水全部咽下。评判吞咽障碍的标准为：正常，1级，5 s之内；可疑，1级，5 s以上或2级；异常，3～5级。本课题研究选择洼田饮水试验在3级以上者。

1.2.3 排除标准

(1)中医属中风-中脏腑的类型；(2)经检查证实由非脑动脉硬化所致脑血栓形成的其他因素引起的脑梗死，如脑肿瘤、脑寄生虫、脑血管畸形、代谢障碍、房颤等因素；(3)不能耐受中药或者对中药过度敏感者；(4)患者既往或者近期有严重的心、肝、肾等脏器功能障碍；(5)或者患者伴有血液系统疾病、结缔组织病、自身免疫性疾病，或者患者的生命体征不稳定、随时有生命危险者；或者患有精神异常的；(6)非首发的脑梗死患者；(7)参与研究的患者依从性差，不能很好配合检查和治疗；(8)有心脏起搏器或者颈动脉、椎动脉等颅内血管的介入治疗并行支架植入术后的患者；(9)对头孢西丁过敏及耐药者。

1.3 研究方案

随机分组：本研究采取随机单盲对照试验方法，将符合试验标准的受试对象随机分为治疗组和对照组，其中对照组以西医常规抗菌治疗(头孢西丁2.0，q8 h)；治疗组给予西医常规抗菌治疗+清热化痰解毒方煎剂，每日200 mL，分早晚2次饭后1 h鼻饲(吞咽障碍者)或者口服(无吞咽障碍者)。

1.4 观察指标与方法

(1)观察患者治疗前即入院时、SAP第7天的体温、白细胞、胸部CT、气道分泌物、氧合指数指标，见表1；(2)监测炎性因子如TNF-α、PCT、CRP指标的变化；(3)观察洼田饮水实验吞咽功能的变化。

表1 临床肺部感染评分(CPIS)系统

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 CPIS评分

治疗组、对照组患者CPIS评分在治疗前差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后治疗组在CPIS评分上，优于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 治疗组与对照组治疗前后CPIS评分的比较

2.2 炎性因子指标

治疗组、对照组患者治疗前炎性因子指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后治疗组在各炎性因子的指标中均优于对照组，提示治疗组对梗死后肺炎的治疗优于对照组(P<0.05)，见表3—5。

表3 治疗组和对照组炎性因子TNF-α治疗前后比较 ng·L-1

表4 治疗组和对照组炎性因子PCT治疗前后比较 μg·L-1

表5 治疗组和对照组炎性因子CRP治疗前后比较 mg·L-1

2.3洼田饮水实验结果

治疗组洼田饮水实验结果优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表6 治疗组和对照组治疗前后洼田饮水实验3级以上患者对比(n=73)

治疗后2组比较，χ2=12.860，P<0.01。

3 讨论

目前SAP作为常见的脑梗死并发症，不仅不利于患者的治疗，而且明显延长了患者住院时间，增加了患者预后不良的风险。有研究[5]认为65岁以上的老年患者SAP的发生率增高，年龄每增大1岁，SAP发生率增高6.9%。这与老年人的生理功能减退有关，一方面老年患者机体的免疫功能在细胞免疫、体液免疫方面均有不同程度的减退，提示机体功能的老化；另一方面，由于机体功能的退化，反应在其呼吸道的机械屏障上，亦有结构的破坏和功能的减弱，由于呼吸道黏膜纤毛的摆动能力减弱、支气管弹性下降，导致患者清除分泌物的能力下降，易造成梗死后肺炎的发生。尤其有吞咽障碍的脑梗死患者，因为误吸导致了发生SAP的概率明显增加，可以引起脑梗死患者病情的急剧恶化，导致患者的预后不良，甚至病死率的上升[6]。

本课题发挥中医优势，采用早期应用清热化痰解毒法确能有效治疗梗死后肺炎，对于其预后起到事半功倍的功效。在脑梗死患者未发生SAP时，CPIS评分相对较低，但一旦发生SAP，CPIS评分明显升高，而采用中医治疗的方法，在SAP发生的第7天时CPIS评分较西医常规对照组明显下降。同时临床简易评估方法——洼田饮水实验，提示治疗组在应用清热化痰解毒方法后，洼田饮水实验在3级以下的例数明显高于对照组，在治疗组和对照组均为73例(洼田饮水实验3级以上的比例为100%)的研究人数的前提下，治疗组7 d洼田饮水实验3级以下的人数为56例，占76.71%；对照组7d后洼田饮水实验3级以下的人数为35例，占47.95%。提示本方案对于改善患者神经功能缺损方面亦有疗效。另外，在微观的相关炎性因子方面，如TNF-α、PCT、CRP的数值在治疗前后对比亦有明显的下降，且治疗组优于对照组。提示早期应用清热化痰解毒法联合西药抗菌治疗，无论是在宏观临床指标上，还是在微观炎性因子对组织细胞的过度反应方面均优于西医常规抗菌方案，从而推测早期应用清热化痰解毒法可以减轻由于SAP带来的不良后果，改善预后。

清热化痰解毒方煎剂的药物组成是：石菖蒲、郁金、瓜蒌、蒲公英、丹参、桔梗、杏仁、射干、川贝、黄芩。方中菖蒲与郁金为方中君药。郁金辛苦而寒，气味多降，入心肺二经，功能下气、破血、开郁、疗疮，同时解郁开窍、清心凉血。郁金主要含有挥发油及姜黄素，具有调节免疫、改善血流流变学及抗氧自由基作用，同时有中枢抑制及抗菌作用，从而有效地修复受损神经，减少误吸的发生[7]。石菖蒲辛苦而温，入肝肾心经，具有辛烈疏通功效，功能开窍醒神、化湿豁痰、逐经络湿痹，又能开心益智、下气行郁；本药与郁金类似，均含有挥发油，均有抗菌作用，同时能够抑制中枢，延长小鼠的睡眠时间，同时能降低体温，从而发挥抗炎作用[8]。两药相合，既化湿豁痰，又清心开窍，治痰火或湿热蒙蔽清窍之中风病。瓜蒌，味甘、微苦、微寒，入肺经，功能化痰通腑，其内的有效成分天门冬氨酸能够促进细胞免疫、减少分泌物分泌从而减轻炎性反应，辅助石菖蒲豁痰开窍[9]；射干、川贝入肺经，射干主咳逆上气，能散结气而消痰；川贝禀秋之气，能清金泄热、消郁破凝。二者均能清热化痰、止咳平喘。其有效成分能够抑制炎症相关递质的合成、释放，能够松弛气道平滑肌、减轻气道痉挛；同时抗菌实验证实，射干及川贝对多种细菌有效，如大肠埃希菌、金葡菌、链球菌、肺炎球菌等[10-12]。蒲公英、黄芩清热解毒燥湿，亦能够调节免疫功能，促进IL-2、IFN-γ、IL-4的分泌，并能发挥对大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、链球菌等抗菌及抑菌作用[13-15]。桔梗、杏仁可以看作载药上行的引经药恢复肺的宣发肃降功能，同时桔梗可散滞消肿硬、能够排脓化痰结。桔梗及杏仁能够促进气道黏蛋白的分泌，从而达到祛痰及抗炎的作用，与中医理论中肺的宣发肃降功能相得益彰[16-19]。本方能清热化痰解毒、豁痰开窍清肺，对于脑梗死后肺炎的防治起到了积极作用。脑梗死后易造成患者生活自理能力下降，尤其有吞咽障碍的、卧床的患者，发生痰热壅肺、湿热蕴肺等情况的机会明显增加，加之患者易紧张、焦虑、烦躁，梗死后肺炎的发生明显增加，因此，本研究成果有助于增效抗菌素的抗炎疗效，且对SAP患者的临床预后、缩短感染病程、减轻症状、改善预后均有很好的治疗作用。本课题研究由于样本量相对较小，尚需临床上进一步验证。