B超引导超微多通道经皮肾镜碎石术治疗复杂性肾结石的效果

黄克明

[摘要]目的 探讨B超引导超微多通道经皮肾镜碎石术治疗复杂性肾结石的效果。方法 选取2018年1～10月我院收治的60例复杂性肾结石患者作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组各30例。对照组采用B超引导下经皮肾镜气压弹道碎石术治疗，观察组采用B超引导超微多通道经皮肾镜碎石术治疗。比较两组手术各指标情况、结石清除率及并发症总发生率。结果 观察组的手术时间短于对照组，术中出血量和术后引流量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组的结石清除率为93.33%，高于对照组的73.33%，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组的并发症总发生率为6.67%，低于对照组的30.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 在复杂性肾结石患者中采用B超引导超微多通道经皮肾镜碎石术治疗，可缩短手术时间，减少术中出血量和术后引流量，提高结石清除率，降低并发症的发生，值得临床推广应用。

[关键词]B超；碎石术；复杂性肾结石

[中图分类号] R692.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）4（a）-0092-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of B-ultrasound-guided ultra-micro multi-channel percutaneous nephrolithotomy in the treatment of complex renal calculi. Methods Sixty patients with complex kidney stones admitted to our hospital from January to October 2018 were selected as the research objects， they were divided into observation group and control group according to random number table method， with 30 cases in each group. The control group was treated with percutaneous nephrolithotomy guided by B-ultrasound， while the observation group was treated with ultramicro-multi-channel percutaneous nephrolithotomy guided by B-ultrasound. The indexes of operation， stone clearance rate and total incidence of complications were compared between the two groups. Results The operation time of the observation group was shorter than that of the control group， the amount of bleeding during operation and the amount of drainage after operation were less than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The stone clearance rate in the observation group was 93.33%， higher than 73.33% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence of complications in the observation group was 6.67%， which was lower than 30.00% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Ultra-micro multi-channel percutaneous nephrolithotomy guided by B-mode ultrasonography can shorten the operation time， reduce intraoperative bleeding and postoperative drainage， improve stone clearance rate and reduce complications， which is worthy of clinical application.

[Key words] B-ultrasound； Lithotripsy； Complex renal calculi

腎结石是泌尿外科常见病，人们饮食习惯地改变，摄入较多脂肪、糖分、蛋白质等致使近年来肾结石的发病率呈上升趋势[1]。鹿角形结石、孤立肾结石、感染性结石、异位肾结石、多发结石等均属于复杂性肾结石，其具有取石困难，治疗后易复发、残留等问题，给临床治疗带来困难[2]。随着腔内技术的不断发展，多数医生认为将B超引导下超微多通道经皮肾镜碎石术用于治疗复杂性肾结石可获得满意效果，将其作为首选治疗方法[3]。本研究对复杂性肾结石患者，采取B超引导超微多通道经皮肾镜碎石术治疗，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2018年1～10月我院收治的60例复杂性肾结石患者作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组各30例。研究组中，男19例，女11例；平均年龄（40.61±1.38）岁；结石类型：鹿角形13例，多发性12例，异位性5例。对照组中，男17例，女13例；年龄平均（40.68±1.32）岁；结石类型：鹿角形14例，多发性13例，异位性3例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：患者均经腹部平片（KUB）、CT、B超检查确诊；签署知情同意书的患者；本研究经医院医学伦理委员会审核批准。排除标准：凝血功能障碍、严重心肺疾病者。

1.2方法

对照组采取B超引导下经皮肾镜气压弹道碎石术治疗，协助患者取截石位，在膀胱镜或者输尿管镜下将F6输尿管导管逆行插入到患侧输尿管内，退镜并将F16 Foley′s导尿管留置在内，跟输尿管导管固定。帮助患者变换体位，从截石位变换为健侧卧位，于B超引导下，选择合适的穿刺点（12肋下腋后线亦或是11肋间跟肩胛下角线之间的区域），实施穿刺。將0.9%氯化钠注射到输尿管导管内，形成人工肾积水，采用B超进行肾区扫描，依照扫描结果选择合适区域行肾盏穿刺。在B超引导下，自穿刺点部位向右中盏处穿刺，直至肾脏集合系统，拔出针芯，待有尿液流出，插入导丝并退出穿刺针，采用肾筋膜扩张器扩张（自F8～F18），退出扩张管，将Peel-away工作鞘留置在内，当做工作通道。将F8/9.8的Wolf输尿管硬镜插入到通道内的肾集合系统，或输尿管上段，查找肾脏、肾盂结石，采取气压弹道碎石机，确保碎石直径在2 mm以下，并钳夹碎石，或将碎石冲出体外，完成手术后缝合切口，常规放置引流管。

观察组采取B超引导超微多通道经皮肾镜碎石术治疗，实施全身麻醉，协助患者取截石位，F5输尿管导管逆行插入患侧输尿管，并制造人工肾积水。从截石位变换为俯卧位，在肾区下垫一软枕。选择合适的穿刺点（第12肋下亦或是第11肋间与肩胛下角线至腋后线之间的区域）。根据术前CT、KUB等检查结果，术后经B超引导下18G穿刺针穿刺目标肾盏，待有尿液流出，插入导丝，小尖刀将皮肤切开大约1 cm（沿着针鞘方向），将针鞘退出，采取筋膜扩张器扩张，将24F镜鞘置入，并插入肾镜。采用0.9%氯化钠反复冲洗，探查、寻找结石位置。采用瑞士EMSⅢ代气压弹道联合超声碎石清石系统取石。经第1通道可使肾盂、部分肾盏结石被清除，如有残留者，采用B超检查，并综合CT、KUB等检查结果，穿刺第2最佳患肾目标肾盏（12肋下亦或是第11肋间与肩胛下角线至腋后线之间区域），综合患者肾盏口、结石大小等，选取F16～18微通道（钬激光碎石）或F24标准通道（EMS清石系统取石）进行碎石，经第一条经皮肾通道将碎石排出体外。并以此类推建立第3个经皮肾通道，在清石结束后，顺行向输尿管内置入F5双J管，将镜退出，置入F14（微通道）或F20（标准通道）肾造瘘管。必要时适时终止I期手术。术后2～3 d复查CT或KUB结石残留较多、大者，于术后4～7 d行Ⅱ期手术。对于复查CT或KUB无结石残留者，术后4～6 d，将肾造瘘管拔除，1～2个月将双J管拔除。

1.3观察指标

比较两组手术各指标情况、结石清除率及并发症总发生率。①手术各指标情况包括手术时间、术中出血量和术后引流量。②并发症包括发热、感染、漏尿和出血[4]。

1.4统计学方法

采用统计学软件SPSS 23.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者各手术指标的比较

观察组患者的手术时间短于对照组，术中出血量和术后引流量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者结石清除率和并发症总发生率的比较

观察组患者的结石清除率高于对照组，并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

3讨论

肾结石好发于青壮年男性，跟环境、种族、年龄、性别、遗传等因素有关[5-6]。肾结石属于良性病变，但可能因尿路堵塞引起疼痛、肾积水，随着病情进展可能发展为尿毒症、肿瘤[7-8]。且复杂性肾结石成分复杂，形成原因、过程复杂，多和尿路感染、肾解剖异常、代谢异常等有关，取石困难[9]。因此及时有效的治疗十分必要。手术是治疗肾结石的主要方法。传统开腹取石术，虽能有效清除结石，但手术创伤大，术中出血量多，患者较为疼痛，且术后恢复慢，易复发[10-11]。随着微创技术的发展，经皮肾镜取石术在临床应用较广。经皮肾镜取石术是利用先进的腔镜、影像学技术以及碎石设备治疗上尿路结石的方法，尤其对于复杂性肾结石效果较佳。在20世纪70年代学者首次报道经皮肾镜取石术，其跟开放手术相比，创伤小，术后恢复快，可反复取石，治疗结石效果较好[12]。不过传统的经皮肾镜取石术需扩张通道自F24～F36，易造成叶间血管损伤、肾盏颈撕裂等，可增加大出血的风险，且肾镜太粗难以通过狭小的肾盏颈，易造成结石残留等，因此在临床的发展受到了一定的限制[13]。在20世纪90年代，我国学者提出超微多通道经皮肾镜取石术，其扩张通道自F14～F18，肾镜也被输尿管镜所替代，虽然手术时间相对较长、手术视野小，不过腔镜镜体较为纤细、灵活，能到达输尿管上段、肾盂、大部分肾盏，乃至肾盏颈等部位，术中转动范围大，术中出血少，损伤小，故在我国泌尿外科应用较广[14]。加上采取B超引导，有助于准确定位、穿刺，避开较为粗大的肾血管，因此可减少术中出血，且术中可明确残余结石的位置、数量，提高结石清除率。此外B超有助于探查肾脏的内部结构，医生可根据B超结果随时调整进针深度、角度，可最大限度避免周围脏器损伤，且B超机体积小，无创、无辐射、移动方便，因此在经皮肾镜取石术中应用较广。目前腔镜所采用的碎石系统包括超声碎石、激光碎石、气压弹道碎石、双导管超声碎石等。不过有学者认为无论采取何种碎石方法，都各有优势和不足，因此联合治疗有助于提高碎石成功率[15]。

本研究结果显示，观察组的手术时间短于对照组，术中出血量和术后引流量少于对照組，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组的结石清除率为93.33%，高于对照组的73.33%，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组的并发症总发生率为6.67%，低于对照组的30.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，在复杂性肾结石患者中采用B超引导超微多通道经皮肾镜碎石术治疗，可缩短手术时间，减少术中出血量和术后引流量，提高结石清除率，降低并发症的发生，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2018-12-23 本文编辑：刘克明）