大肠息肉治疗注水法内镜下黏膜切除术与高频电切术效果的随机对照研究

李 彤 李红灵*

（贵州省人民医院内镜科，贵州 贵阳 550002）

结肠息肉为内镜科检查常见病变，是指结肠黏膜表面向腔内突起的息肉状病变，包括肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉，发展为结肠癌概率较大[1]，而且近年有上升趋势[2]，既往息肉治疗多为普外科开腹探查，其风险相对较高、创伤比较大，术后发生并发症概率比较大，并且术后恢复较缓慢。随着临床内镜诊疗技术的发展，现在治疗方法多以内镜下微创为主，主要包括高频电切术、内镜下黏膜切除术、氩离子凝固术等[3]，可在门诊进行微创治疗。但目前大多为充气式由于在插镜过程之中会注气过多，就会造成进镜困难，导致患者产生痛感，进一步会使肠管的伸展过度，进而成袢使肠系膜牵拉过度，最后患者会变得耐受性差。近年来随着注水术式的成熟，肠镜诊疗可缩短进镜时间，提高患者耐受性，这对提高肠镜诊疗成功率具有重要意义，但国内关于注水式结肠镜下切除术与高频电凝切除术二者对比相关研究成果较少。本文主要研究分析了以上所述两种疗法对于治疗结肠息肉的效果和医治过程中引起的相关并发症，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2016年5月至2017年7月，贵州省人民医院内镜中心收治的结肠息肉患者200例，应用随机数字表法，将200例患者随机分为注水法内镜下黏膜切除术（UEMR）治疗（A组）与高频电切术治疗（B组）两组，每组100例。A组患者男女比例62∶38；年龄18～75岁，平均（41.3±9.6）岁；病程1～23个月，平均（6.2±1.9）个月；息肉153枚，炎性息肉、腺瘤性息肉比例43∶110；其中有蒂息肉25枚，亚蒂息肉56枚，无蒂息肉72枚。B组患者男女比例65∶35；年龄19～77岁，平均（41.3±9.4）岁；病程1～25个月，平均（5.3±2.2）个月；息肉150枚，炎性与腺瘤性息肉比例48∶102；其中有蒂14枚，亚蒂72枚，无蒂64枚。患者的临床基线资料进行比较分析发现，其差异并无统计学意义（P＞0.05），所以二者之间具有可比性。

1.2 纳入标准：以电子结肠镜对患者进行检查，医师确诊患者患有结肠息肉，并且相关情况符合手术指征符。同时对息肉已经发生不典型增生并且浸润至黏膜下层或固有肌层，患有全身系统性、严重心肺功能障碍疾病对手术耐受较差或不可耐受，以及凝血功能障碍及疑似有出血性疾病的结肠息肉患者进行排除，手术前患者均应签署知情同意书。

1.3 研究方法：结肠息肉患者全部以结肠镜进行辅助治疗，在术前行心电图等各项实验室检查，排除包括出血倾向等手术禁忌证。护士嘱患者术前6 h禁食并指导患者清肠，遵医嘱以1 L/h的速度给予患者口服舒泰清（复方聚乙二醇电解质散Ⅳ），直至排出清水样时结束给药。为了及时准确地对腹痛进行评估，有专业培训的助理护士需对患者提供视觉模拟评分法（Visual analogue scale，VAS）的指导帮助，评估患者耐受性[4]。VAS具体为：将10 cm标尺无刻度一面面向患者，让患者标记出所能体现自己疼痛度的点，0表示为无痛，10表示为无法忍受的疼痛，0～10代表不同的疼痛程度，即轻度、中度、重度疼痛，分别对应1～3、4～6、7～9；由具有3年以上工作经验的本院专业内镜医师三名共同操作完成肠镜治疗；应用Boston评分量表[5]对患者行肠道准备效果评价，操作的内镜医师详细记录肠镜插镜及退镜时间。手术具体方案如下。

1.3.1 A组：A组100例患者病灶黏膜行内镜下切除术，德国ERBE电刀参数设置为ENDO CUT Q；功率40 W；效果为3；切割宽度为1；切割时间间隔为6 s。置入结肠镜，将治疗目标息肉暴露充分，注水同时吸气，肠腔内脚踏式水泵注入100～500 mL常温水浸没息肉，观察息肉暴露在视野5点～7点范围，注射5～10 mL浓度为1ı10000的肾上腺素于息肉边缘1～2 mm处口侧及肛侧，息肉已被水完全浸没便漂浮于水中，高频电刀与圈套器接合妥善，圈套器张开合适大小，于合适位置即基底部（或蒂部）套住息肉后，圈套器慢慢紧收并轻轻将之抬离，息肉完全离开肠壁时完成高频电切治疗，若创面有出血现象予以电凝或钛夹止血，内镜下回收病理组织送检。

1.3.2 B组：B组100例患者行高频电切术，高频电流发生器为ENDO CUT Q；功率40 W，肠腔通过采用打气按钮注入足量空气并使之充盈，进镜以工藤进英轴保持短缩手法，进境期间清洗肠内残留物，通常为温水30～50 mL。结肠镜置入后对息肉进行观察，方式为由最远端逐步后退，高频电流发生器在基底被圈套器完整套住的情况下予以切除，息肉在脱落后为白色基底部。以圈套器将息肉摘除、根据需要应用切除物回收器将病理组织回收，对于一部分患者在手术中行氩离子凝固术。

1.4 相关仪器及药品：PENTAX（宾得/潘太克斯）EPK-i5000主机,PENTAX肠镜型号EC-3840F，德国 ERBEVIO-200 D型高频电切发生器，AGS-UW600水泵，（JHY-FG-23-230-C1）圈套器，注射针，Olympus（奥林巴斯）钛夹，医用灭菌网篮，一次性热活检钳，三爪异物钳，尼龙圈。舒泰清（复方聚乙二醇电解质散IV）。

1.5 疗效评价标准：①按照其形态将息肉分类为有蒂息肉、无蒂息肉及介于二者之间的亚蒂息肉，整理计算三种息肉的术后痊愈率。其痊愈标准为：术中将息肉进行全部切除，两个月后来院复查，复查结果为原息肉病灶有新生黏膜上皮肉芽组织出现并覆盖病灶，且瘢痕不明显。②统计术后并发症情况。患者术后有无出血、穿孔等。

1.6 统计学方法：使用专业统计学软件（SPSS19.0）对数据进行整合处理，对于计数资料都计算百分率，一般采取t检查比较均数，用Χ2检查比较计数资料，之后进行χ2分割检验，如果结果P＜0.05，则认为其差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组腹痛程度比较：按进镜长度分析,A组左半结肠的腹痛评分相对于B组小[（2.5±1.6）vs（4.9±1.3），P＜0.05]，A组横结肠的腹痛评分明显小于B组[（2.5±1.2）vs（4.0±1.3），P＜0.05]，A组右半结肠的腹痛评分明显小于B组[（1.7±0.8）vs（3.7±1.6），P＜0.05]。见图1。

图1 两组腹痛程度比较（A组：注水法内镜下黏膜切除术组；B组：单高频电切术治疗组；*A组与B组比较，差异有统计学意义，P＜0.05）

2.2 临床疗效比较：A组有蒂及亚蒂息肉共计81枚，摘除治愈81枚，其治愈率100%；B组有蒂及亚蒂息肉共计86枚，摘除治愈84枚，其治愈率97.67%；卡方分析显示A、B 组相比较，差异无统计学意义（P=0.115））。A组无蒂息肉有72枚，摘除治愈71枚，治愈率98.61%。B组无蒂息肉共有64 枚，摘除治愈52枚，治愈率78.12%，卡方分析显示A、B组之间差异具有统计学意义（P=0.010）；见表1。

2.3 术中及术后并发症比较：A组100例患者，其中出现术中出血的患者有2例，术中出血率为2%（2/100）。B组出现术中出血的患者有8例，因此B组患者术中出血率为8%。检查计算得出P＜0.05，即两组资料之间的差异具有统计学意义。同时，A组与B组两组资料中都未发现术中、术后穿孔的病例。B组患者中迟发性出血者为1例，而A组中没有（P＞0.05），见表1。

2.4 两组操作时间及Boston评分比较：相对于B组，A组进镜时间、总时间明显较高，差异有统计学意义（P＜0.05），肠道准备Boston 评分两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组操作时间及Boston评分比较（

表2 两组操作时间及Boston评分比较（

(min) 总时间(min) Boston评分(分)A组 25.4±3.5 7.1±3.2 32.5±3.3 8.1±1.1 B组 20.5±5.5 6.8±3.8 27.3±4.5 7.9±0,9 P 0.023 0.314 0.042 0.314组别 进镜时间(min)退镜时间

3 讨 论

结肠息肉最大危害是发生癌变，其次会造成慢性渗血，腹痛、腹胀等不适症状，患者确诊后应该及早采取手术治疗，可以有效降低结癌变的发生概率及减轻上述不适症状。随着内镜技术的发展，大多结肠息肉甚至一些恶性息肉已能通过结肠镜无创治疗而无需全麻开腹及腹腔镜手术[6]，减少了腹痛、出血及术后穿孔等并发症。尽管结肠镜的性能及检查技术已经有了很大的进步，但传统的肠腔内注气术式在无麻醉与镇静的条件下，仍然是一次痛苦的经历。近年来随着科技的发展以及大量地研究表明，使用注水式结肠镜检查法可以大大地减少进镜时间，明显地减缓了患者的不适感，让患者依从性有所增高，确保了肠镜检查拥有更高的成功率。但注水法内镜下黏膜切除术（UEMR）与常规的注气术式高频电切术的相关对比分析研究较少。本研究对这两种常见的内镜手术方案的临床疗效、并发症及其他指标进行了较全面的对比观察及分析如下。

本研究发现，注水法内镜下黏膜切除术较于常规的注气术式高频电切术导致患者腹痛程度会大大减轻，证实注水式结肠镜检查法在减轻病患痛苦、提高插管成功率等方面相较传统的结肠镜检查法（注气式）有明显优势。Leung等[7]在肠镜检查过程中，通过注水完全取代注气的方式对患者进行肠镜检查，专业医师在对患者应用内镜进行病灶检查的全程中，患者可随时提出应用镇痛或者镇静剂，结果显示：没有在检查过程中要求使用镇痛或镇静剂的患者占有52%。2009年Leung[8]进一步进行的一项随机临床研究表明：使用注水法进镜至盲肠所需要的剂量（1.6±0.2）明显的少于注气组（2.4±0.2），具有统计学意义（P＜0.0027）。相比于注气组，注水组患者的疼痛评分（VAS平分0～10分）更低（1.3±0.3） vs （4.6±0.6），具有统计学意义（P＜0.05）。对盲肠的插镜成功率大致接近，但是二者的进镜长度差别十分明显（89 cm vs 101cm），具有统计学意义（P＜0.05）。这都表明相比于注气，注水可以避免肠管过度扩张，使肠管成袢或成角状况减少，有利于镜的插入，增加成功率。2010年在Endoscopy上Leung再一次发表论著表明[9]，对于一名刚开始学习内镜的人来说,虽然息肉检出率无明显的差异。注水组在减轻病患疼痛程度及插镜时间方面相对于注气组有更好的效果。另外一组具有前瞻性的随机对照实验中发现，对于同样是在结肠镜的检查方面有经验的专业医师，注气结肠镜到达盲部的成功概率为78%，而注水结肠镜可以达到98%[10]。结合本研究表明，肠腔内注水辅助进镜技术可避免结肠产生痉挛，减缓成袢或者成角的状况，减轻腹痛，同时也减少了左半结肠向腹腔中心处的作用，从而降低患者的腹痛感[11]，而温水也可以避免痉挛的现象出现[12]。因此，对于注水肠镜，使用温水造成的效果更好，可使患者不适感降低[13]使腹痛减轻，患者依从性更好。此外本研究显示：注水法内镜下黏膜切除术除了对有蒂息肉及亚蒂息肉疗效较佳外，相对空气组，尤其适宜于无蒂息肉切除，因往肠腔注水较注气有更好的视野，息肉边缘暴露较佳，便于病灶观察和进行电切术。同时，高频电刀完整切除消化道局部黏膜包括病灶在内，若此疗法用于只局限于黏膜层的息肉，其治疗效果与开放手术效果相同，该疗法仅对局部黏膜层切除，对预防出血及穿孔等相关并发症更有效[14]。部分无蒂息肉患者由于息肉已经深入黏膜下层，治疗效果不是很明显，尚需进行第二次手术。相对注气高频电切术，注水法疗效更佳，并且术后不易出现并发症。无蒂息肉进行手术治疗之后，有一部分患者术后形成的溃疡会比较深，行高频电切术会造成切除不适当的情况比较多，故对于这一类患者，注水法治疗效果要比注气式更好；ASGE即胃肠内镜学会的指南之中指出[15]，在所有的关于结肠镜检查的报告中临床医师都要注意详细记录下患者肠道是否准备充分，并且指出了经过验证的评分系统对于记录肠道的准备质量是十分重要的，建议肠道准备不充分的患者应该在1年之内到医院重查肠镜。当前，采取国际公认的波士顿（Boston）或渥太华肠道准备评分量表，两种评价量表在进行术前肠道准备效果评价方面，各有其优缺点。相对于渥太华评分量表，Boston量表评分更简单易学，且可界定复查结肠镜的需要性，证实其有效性和可信度的相关研究也较多，现已为使用最广泛的肠道准备评分量表[5]。本研究显示，两组肠道准备评分无显著差异，提示注水法肠道准备效果良好。此外，虽然肠腔内注水和反复抽吸延长盲肠插管时间，使注水法进镜时间均明显长于空气组。但注水法内镜下黏膜切除术可在不影响肠道准备的情况下，能够减轻患者的腹痛，其临床诊疗效果更理想，安全性有高保障，十分适合推广到临床广泛应用。

表1 两组息肉间治愈率及并发症的比较