牙源性上颌骨囊肿1例报告

许庆庆 段 甦 王向东 张 罗

(1.首都医科大学附属北京同仁医院变态反应科，北京 100176；2.首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科，北京 100730；3.北京市鼻病重点实验室 北京市耳鼻喉科研究所，北京 100005)

牙源性上颌骨囊肿是由成牙组织或牙的上皮或上皮剩余而发生的一组囊肿，牙源性角化囊肿、含牙囊肿及根端囊肿是最为常见的类型[1]。它可发生于颌骨任何部位，多发生于青壮年。因其生长缓慢，初期无自觉症状，但其病情若迁延不愈可诱发牙齿移位脱落、颌骨骨折、复视等合并症[2]。现对首都医科大学附属北京同仁院收治的1例牙源性上颌骨囊肿患者资料报告如下。

1 病例资料

患者女，53岁，主因“右侧鼻塞、牙痛6个月”于2018年3月入院。入院前6个月无明显诱因出现右侧鼻塞、牙痛，无鼻痒打喷嚏流清涕，无鼻出血，无头面部胀痛，无眼部症状。既往高血压病史4年余，血压最高160/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，口服苯磺酸氨氯地平片5 mg/d，血压可控制在140～150/80～90 mmHg。食鱼过敏，表现为全身皮疹，伴胃肠道不适以及憋气，口服抗过敏药后可见好转。专科检查：右侧鼻腔可见半透明荔枝肉样肿物完全阻塞前鼻孔，面部对称，双侧上颌窦区无扣痛，上列牙无缺如，无残根及炎性反应，硬腭无隆起。术前行鼻窦电子计算机断层扫描(computed tomography， CT)(图1)平扫示，右侧上颌窦内见软组织密度影，窦壁骨质膨胀、后外壁骨质破坏，病变累及窦后脂肪以及上颌骨牙槽突，且通过窦口累及右侧鼻腔。鼻窦磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)结果示，右侧上颌

窦内见短纵向弛豫时间(longitudinal relaxation time，T1)长横向弛豫时间(lateral relaxation time，T2)信号影，未见强化(图2)；窦壁骨质膨胀、后外壁骨质破坏，病变累及窦后脂肪间隙以及上颌骨牙槽突，且通过窦口累及右侧鼻腔。根据患者病史、临床表现以及CT、MRI结果，初步诊断为：牙源性上颌骨囊肿，需与上颌骨成釉细胞瘤鉴别。病理检查显示，右鼻息肉:鼻息肉，间质可见多量嗜酸性粒细胞浸润。右上颌骨囊肿壁：囊壁样黏膜组织有急、慢性炎性反应，另见少许骨组织。可确诊为：牙源性上颌骨囊肿。

入院后完善相关术前检查，未发现手术禁忌证，于全身麻醉下行鼻内镜下右侧上颌骨含牙囊肿切除术+右鼻息肉切除术(图3)。患者取仰卧位，肾上腺素纱条收缩鼻腔后，将右侧鼻腔内息肉样新生物切除，留取部分送术后病理，0°镜切除右侧钩突、筛泡，开放前组筛房，动力系统清除炎性反应黏膜。70°镜下观察右侧上颌窦窦口，可见骨囊肿样新生物堵塞窦口。劈开骨壁囊肿，见淡黄色清亮液体流出。剥离骨囊肿内侧壁、上壁以及后外侧壁。上颌窦后下方可见直径约1.2 cm完整磨牙，向窦腔内生长，探查后示牙齿固定，无松动。于右下鼻道前端凿开上颌窦内侧壁，自下鼻道开窗后去除上颌窦前外侧壁剩余部分骨壁囊肿。检查无出血，止血材料填塞双侧鼻腔。术后给予抗炎、止血、促排等对症治疗，患者右侧鼻塞、牙痛症状消失，切口愈合好，于术后第3天出院。

图1 鼻窦电子计算机断层扫描结果Fig.1 Computed tomography (CT) of sinuses

A: coronal(more advanced position);B: coronal (further back position) ;C: horizontal(lower position);D: horizontal( higher position);E: sagittal( middle position) ;F: sagittal(right position).

图2 鼻窦磁共振成像Fig.2 Magnetic resonance imaging (MRI) of sinusesA: coronal; B: horizontal; C:sagittal.

图3 术中上颌窦与牙齿情况Fig.3 Maxillary sinus and teeth during operationA:maxillary simus; B:teeth.

2 讨论

牙源性上颌骨囊肿在临床中并不罕见，根据病史、临床表现、影像学检查以及术后病理可以明确诊断。在影像学检查中，X线检查最简便易行，能确诊大多数囊肿，可以显示颌骨以及牙齿内部情况，牙源性囊肿在X片上表现为清晰圆形或者卵圆形透明阴影，边缘整齐，周围常可见白色骨质反应线，角化囊肿可以在片子上区分出单囊和多囊。鼻窦CT检查有助于对囊肿的良恶性以及复发性囊肿的诊断[3]，可以显示出颌骨切面解剖和空间关系。另外，分子水平的诊断对于疾病的发病机制以及预后有重要作用，例如牙源性角化囊肿(odontogenic keratocyst，OKC)有较高的复发率和癌变能力[4-5]，有研究[6]显示淋巴细胞瘤-2基因(B-cell lymphoma-2，Bcl-2)对OKC的预后有一定作用。

对于牙源性颌骨囊肿的治疗一般是手术摘除，如果伴随感染需要先将感染控制后再进行手术。口腔科采用的一般有单纯刮除、开窗、简单显微外科以及单纯根管治疗，术后可以用填充物等填塞术腔来消除死骨形成可能性[7]。随着鼻内镜在我国蓬勃发展，鼻内镜技术也应用到颌面外科，应用鼻内镜经鼻开窗治疗上颌骨囊肿[8-12]，视野更加清晰，手术操作更精细，且术后局部反应较轻，术后均无上下唇麻木，面部肌肉运动障碍等合并症，术后切口均可以正常愈合，随访发现复发较少。可以作为耳鼻喉科医生的首选治疗。

关于牙齿是否保留问题，建议尽量保留有用的牙齿。有研究[13]证实，除根端囊肿的病原牙应做根管治疗及尽量保留外，其余非病原牙即使根尖在骨腔内，也不必做根管治疗，更不应拔除，据观察从未有因未做根管治疗而发生病变或致囊肿复发者。

综上所述，对于上颌骨牙源性囊肿，耳鼻喉医生应该迅速诊断并进行手术切除，术后注意随访。另外一些临床不常见的病例，例如上颌窦的腺性牙源性囊肿、腺瘤样牙源性肿瘤伴随含牙囊肿等，仅从影像学上与很难作出判断，诊断需要依靠更加细致的组织病理学[14-15]检查方法，所以将来的临床工作以及科学研究应该更加注重分子学诊断，更好把控发病机制以及疾病预后，为临床工作起到指导作用。