新安医家王仲奇治疗中风的用药特色规律及系统聚类分析

1.安徽中医药大学,安徽 合肥 230038；2.广州中医药大学研究生院,广东 广州 510006

王仲奇先生(1881～1945年)，讳金杰，号懒翁，安徽歙县人，出生于中医世家，为“新安王氏医学”第4代传人，15岁时随父亲学医，22岁挂牌应诊，一生行医40余年，擅治内、妇科杂病，为中医临床家，是近代新安医家的杰出代表[1]。生前一直因诊务繁忙而没有留下著作，1992年后学者整理出版了《王仲奇医案》[2]。其中一部分是先生平日所治的亲自笔录，大部分则是其子樾亭、女蕙娱、燕娱和侄任之随伺先生学医时所抄门诊处方以及部分弟子所提供的处方手迹整理而来，反映了王氏丰富的临床经验和学术思想。此书收载709案，分为40门，其中仲奇治疗中风医案独具特色，疗效突出。笔者从《王仲奇医案》整体入手，采用频数统计、数据挖掘等统计学方法客观总结王仲奇治疗中风的用药规律，构建包含方剂、药物属性等数据库，从频数分析和聚类分析角度探讨王仲奇治疗咳嗽的用药规律。

1 资料来源及标准化方法

1.1 资料来源 研究医案选自《新安医籍丛刊》医案医话类(安徽科学技术出版社1995年)所载《王仲奇医案》，作者对医案认真研读后，将58例医案进行整理归纳及筛选。

1.2 设计方案 收集并整理出《王仲奇医案》的58例医案，将整理筛选的医案方药输入office 2016建立数据库；用频数分析的方法对药物的运用频数、性味归经、聚类规律进行分析归纳；筛选出频率较高的药物、性味归经进行分析，初步判断王仲奇先生的处方用药规律；最终根据所有表格规律总结归纳出王仲奇先生的临床诊治特色。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准 真实、可靠，符合中风病诊断标准，并且有完整的症状及药物组成。

1.3.2 排除标准 ①不完整医案；②没有显著起效的医案；③单味药的医案；④使用西药的医案。

1.4 数据的规范 ①药物名称的统计归类：将医案中出现的中药名称根据《中药别名大辞典》[3]与《中华人民共和国药典》[4]对中药药名进行规范统一化；如 “甘甘枸杞”、“金钗斛”之类，规范为“枸杞”、“石斛”，余皆仿此。②药物性味归经的统计归类：以《中华人民共和国药典》为主要依据，以《中药学》[5]为补充依据，对药物性味归经判定。药物中若出现同属于多种性味、归经的情况，则分别统计，比如当归，甘、辛，温，归肝、心、脾经，则分别计入甘味药与辛味药，温性药，肝经药、心经药与脾经药。③规范后将原始医案中的半自然语言转化为计算机可以识别的规范化语言。应用SPSS 22.0统计分析软件对规范后的药物及其性味归经进行统计和聚类分析。

1.5 数据库的建立 ①数据库的录入：认真研读《王仲奇医案》后，根据数据的规范化要求把医案中的方药录入office 2016中建立数据库，采用3人2次录入，第4人审核，保证数据质量。②数据库的统一：第4人根据医案对两人所录数据库审核统一进行合库，确保数据的准确性和一致性。

1.6 数据分析 ①频数分析：对录入office 2016的数据库建立“数据透视表”，得出所用各类药物的频数；根据《中药大辞典》[6]及“十三五”规划教材《中药学》[7]对药物进行性味归经补充以及药物分类，利用统计学的方法计算出各药物的性味归经及药类的频数。②聚类分析：利用SPSS 22.0软件对数据进行聚类分析。

2 统计学分析

2.1 药物频数统计结果 根据以上步骤方法在《王仲奇医案》的58例医案中统计出共使用药物19味、用药频数755次。

2.2 常用药物频数分析 根据以上规范步骤方法在《王仲奇医案》中治疗中风病的58例医案中统计出使用的109味中药进行频数分析，取使用频数≥8的共28味中药进行频数分析。其中石斛、蒺藜、茯神、远志、豨签草(制)、鹿衔草等药物使用频次最多。见表1。

表1 使用频数≥8的药物使用频数表

并对《王仲奇医案》中58例治疗中风病医案的方药进行药物组合分析，取频数≥16的药物组合共30组，其中药物组合频率大于40%是茯神、石斛，蒺藜、石斛，茯神、蒺藜，远志、石斛，茯神、远志，鹿衔草、豨莶草(制)。见表2。

表2 王氏治疗中风病药物组合频数(n≥16)分析统计表

2.3 药物药性频数分析 对于《王仲奇医案》中治疗中风病的58例医案的方中药物进行药性频数分析，可知王氏用药以温、寒、平、凉四性为常，忌用大热之药，其中温药使用频次最多，寒药次之。见表3。

表3 关于药物药性频数分析

2.4 药物药味频数分析 《王仲奇医案》治疗中风病处方用药的药味以甘、苦、辛为主。甘能补、能和、能缓，功能健脾；苦能燥泄能坚，功能泻火存阴；辛能行气，功能行气行血，而共效滋阴清热、活血通络之功。见表4。

2.5 药物归经频数分析 王氏治疗中风病善用归肝、肾、肺经药物。见表5和表6。

表4 关于药物药味的频数分析

表5 药物中不同归经药物所占频数表

表6 用药总频次中不同归经药物所占频数表

2.6 药物类别频数分析 109味药物共分15类，其中使用频率≥10%的有3组药类，分别是补虚药、祛风湿药和化痰药，占总频率48.19%。见表7。

表7 王氏治疗中风病用药类别频数分析表

2.7 核心药物的聚类分析 《王仲奇医案》治疗中风病的58首处方中药物使用频次≥8的共28味药物运用SPSS 22.0进行系统聚类得到聚类树状图(如图1所示)，根据树状图显示结果并结合中医专业知识，将功效相同或相近的药物聚为同一类，结果分别是C1：野料豆、女贞子、石决明；C2：牛膝、熟地黄、沙苑子、龟甲；C3：肉苁蓉、枸杞子；C4：白芍、当归；C5：鬼箭羽、半夏、路路通、茯苓、桑寄生；C6：牡蛎、龙齿；C7：豨签草(制)、鹿衔草，石楠叶；C8：茯神、远志、蒺藜、天麻、石斛。见表8。

表8 《王仲奇医案》中频数≥8次的 29味药物聚类分析结果

3 讨论

3.1 从肝肾论治，以肝为要 通过数据挖掘结果分析可知，王氏治疗中风病擅用归肝肾二经药以固本培元，由表5药物中不同归经药物所占频数表和表6用药总频次中不同归经药物所占频数表可知，王氏使用归肝经药物频数和总频率分别是71味和512次，使用归肾经药物频数和总频率分别是44味和464次，且使用的归肝经药物频数和总频率远大于归肾经药物。中风因起病急骤、变化迅速，与风性善行而数变的特征相似，故以“中风”名之，其病因病机也以“外风”或“内风”立论，而“诸风掉眩，皆属于肝”，王氏治疗中风方药归肝经频率占67.81%，与“风”的病机有关。肾主骨生髓，而脑为髓海，而中风病位在脑，故肾和中风的关系历来受到重视，肾虚被认为是中风发病的根本原因之一。在方药分析中发现归肾经药物使用频率占61.46%，虽低于归肝经，但远高于归其他诸经药物。在109味药中使用频率>20次的10味药物中，仅归肝经药物有蒺藜、天麻等2味，仅归肾经药物有石斛、茯神、远志等3味，同归肝肾二经药物有豨莶草(制)、鹿衔草、牡蛎、石楠叶、龙齿等5味。上述诸药主以平抑肝阳、息风止痉，佐以滋补肝肾、滋阴清热。王氏所诊患者病情一般较急性期稳定，此期患者高热已退，神识时清时寐，伴眩晕头痛，语言蹇涩，行动欠利或手足弛纵，纳呆便干等。王氏此期多尊叶天士“肝阳偏亢，内风时起”，投蒺藜、天麻等平抑肝阳、息风止痉之品，以制肝阳上亢之眩晕头痛、手足痉挛之痹；又循“肝为刚脏，非柔润不能调和也”[8]之理，常以龙齿、牡蛎等平肝潜阳、柔肝清热之品，以养肝阴而柔肝木；用石斛、豨莶草(制)、鹿衔草、石楠叶滋补肾精，肾精充则肝木亦得滋养。根据聚类分析结果，C1：野料豆、女贞子、石决明，C2：牛膝、熟地黄、沙苑子、龟甲，两组聚类可补益肝肾，滋阴补精，益肾健骨，则髓海得充。从以上数据分析，可看出王氏治疗中风病注重滋补肝肾，补益髓海，扶其不足，以肝为要，除内风以解痹。

3.2 擅用甘寒以滋阴通络 中风后遗症的病机多见气虚血瘀，脉络瘀阻，血行不畅，经络不通；从而使得气不行血、血不养筋而致肢体废而不用。通过对表3药物药性频数分析可见，王氏治疗中风病使用的寒性药物仅次于温性药，寒性药物的出现频次和使用频次分别为35味和218次；通过对表4药物药味的频数分析可见，王氏中风病医案中擅用甘味药的出现频次和使用频次分别为59味和441次，切合《黄帝内经》：“风淫于内，治以甘寒”。王氏所用“甘”、“寒”之品，如石斛、天麻、豨莶草、功劳叶、鬼箭羽等，一取其偏重柔润之功，宜滋肾柔肝，免致劫灼津液，二则发挥络治，甘寒通络。由表1可知，石斛的使用频率高达75.86%，王氏擅用滋而不腻的石斛，配合主药，既可加强滋阴柔肝之效，又可生津益胃，补五脏虚劳羸瘦，长肌肉。结合聚类分析可知，王氏常用C2：牛膝、熟地黄、沙苑子、龟甲，熟地配牛膝，走下焦、滋阴凉血而不腻中焦；龟板滋阴而不腻，且不助生痰，滋肾阴涵木而潜阳熄风。由表6用药类别频数结果分析可知，在15类药物中使用频率≥10%的有3组药类补虚药、祛风湿药和化痰药所占总频率48.19%，且活血化瘀药占7.34%，仅此次于前3组药；结合聚类分析可知，王氏常用C5：鬼箭羽、半夏、路路通、茯苓、桑寄生等组方配伍，既可通髓清脑，破血通经，息风豁痰，疏通经络，又可补益气阴，充养络脉，使络脉充盛，则气血冲和，流通不息，邪祛正安。此合清代喻昌《医门法律·论治中寒病用药八难》:“兹后总有顽痰，留积经络，但宜甘寒助气开通，不宜辛辣助热壅塞”之言[9]，亦尊叶天士《临证指南医案·中风》“后遗症者，治宜益气血，清痰火，通经络”之原则。王氏承前人之经验，独有发挥，其治疗中风善用通络之品，滋阴息风并举，滋阴分脏腑，有滋阴而不助湿生痰腻膈之妙[10]。

3.3 组方灵活，多法合参 通过对58例医案中使用的109味中药进行分析，由表7结果分析可知109味药物共分15类，由表1可知使用频数≥8的药物共28味，由表2可知频数≥16的药物组合共30组，通过对药物使用频次≥8的共28味药物运用SPSS 22.0进行系统聚类可得到8组聚类结果分析，上述结果未有重复，且结果各有指向意义。若以药推测证，以证归症，可归纳其部分用药规律如下：药用天麻、蒺藜、菊花之品，功可平肝息风，如表2中出现22次的蒺藜、天麻药物组合，可制平肝风扰动之头晕、肢麻、抽掣等症；药用龙齿、牡蛎、石决明、炙龟甲之流，功可潜阳镇摄，如药物聚类C6：牡蛎、龙齿，可制肝阴不足、肝阳亢盛之见头痛，眩晕，耳鸣耳聋，惊悸烦躁等症；药用豨签草、鹿衔草、桑寄生、石楠叶、鬼箭羽等入肝、肾二经之祛风湿类药，如药物聚类C7：豨签草(制)、鹿衔草，石楠叶等，功可通髓道、宣通脉络，可制经络不畅，血脉痹阻之见肢体沉重，顽麻不便，甚则半身不遂等症；药用茯神、远志、郁金等清脑宁神之品，如表2中出现25次的茯神、远志药物组合，可制神明失慧之神昏呆滞，昼日嗜睡，夜眠不安，或烦乱不宁等症；药用当归、炒白芍、丹参之品，如药物聚类C4：白芍、当归，功可养血荣络，柔肝止痛，可制荣血亏虚、脉络失荣之血虚风盛，肌肉萎缩，偏枯不用，肌肉酸痛之症；药用熟地黄、枸杞、沙苑子、肉苁蓉、狗脊、牛膝、女贞子、野料豆等滋补肝肾之品，如药物聚类C1：野料豆、女贞子、石决明，C2：牛膝、熟地黄、沙苑子、龟甲，C3：肉苁蓉、枸杞子，可制肝肾亏虚，髓海不足之头晕目眩，视物不清，腰膝酸软，齿浮松动，足跟酸麻,不耐行走等症。通过对王氏治疗中风病病案数据的整体分析可知王氏治疗中风病，使用成方极少，间或用之亦必据证化裁，方从法出，药随证转，极具变化之妙。

笔者采用频数与频率分析、聚类分析的方法，对新安医家王仲奇治疗中风病处方用药进行了数据挖掘研究。综上分析结果，王氏治疗中风病从肝肾论治，以肝为要，注重滋补肝肾，补益髓海，扶其不足，以肝为要，除内风以解痹；善用甘寒通络之品，滋阴息风并举，滋阴分脏腑，有滋阴而不助湿生痰腻膈之妙；由于中风病病机变化复杂，故王氏治疗中风病时数法并举,有机结合，灵活组方法；王氏处方用药平稳精炼，而极少用猛烈、贵重药品，取效于“平淡之中”，也体现了王氏的仁心仁术。此数据挖掘研究结果客观而真实，得出的处方新组合及关联规则药组组合合乎中医理论，可为临床使用提供依据。