循证干预对脑胶质瘤患者围手术期安全性及预后的影响

刘承珠，王宁，滕雷，孟祥喜

哈尔滨医科大学附属第一医院神经外科，哈尔滨150001

胶质瘤是一种以侵袭中枢神经系统为主要表现的肿瘤，又被称为神经胶质瘤，主要侵袭脑和脊髓；其中，脑胶质瘤占颅内肿瘤的40%～67%，是颅内常见的恶性肿瘤之一[1]。2016年世界卫生组织中枢神经系统肿瘤分类将胶质瘤分为Ⅰ～Ⅳ级，其中Ⅰ、Ⅱ级为低级别胶质瘤，Ⅲ、Ⅳ级为高级别胶质瘤[2-3]。研究认为，Ⅱ级和Ⅲ级胶质瘤是具有较强弥漫性的胶质瘤，在中枢神经系统实质中表现出广泛的浸润[4]。除部分低级别的胶质瘤手术患者能够治愈外，其他胶质瘤在接受多种治疗方式后依然容易复发，致使患者的中位生存时间缩短，经济负担加重，家庭和社会压力增大，精神状况亦不容乐观[5]。研究认为，在围手术期对胶质瘤患者进行不同方式的干预管理能够缓解应激性反应，对患者的情绪具有较好的调节作用，随着医疗管理的不断完善，临床上胶质瘤患者围手术期的安全问题也越来越被重视[6-8]。本研究针对脑胶质瘤患者围手术期的循证干预效果进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年6月至2017年5月哈尔滨医科大学附属第一医院收治的脑胶质瘤患者的临床资料。纳入标准：①经病理组织学检查诊断为脑胶质瘤；②随访时间＞12个月；③意识清晰，表述清楚。排除标准：①合并严重肝、肾、躯体疾病者；②存在严重的精神疾病者。根据纳入和排除标准，本研究共纳入80例脑胶质瘤患者。依据围手术期干预模式的不同将患者分为循证组（接受循证干预模式）和常规组（接受常规干预模式），每组40例。两组患者的性别、年龄、文化程度、体重指数（body mass index，BMI）及住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的基本临床特征

1.2 围手术期干预模式

两组患者均接受脑胶质瘤手术治疗及围手术期教育管理。

常规组处理及教育管理方法：①与患者进行围手术期的常规医疗沟通，对患者提出的相关问题进行解答；②向患者介绍术前、术后的药物应用方法，解答患者的疑虑，如术后疼痛、恶心、出血等相关问题；③向患者介绍术前、术后的饮食禁忌，以免因饮食问题造成不良反应加重；④术后适当帮助患者运动，以加强患者体能，但又不能使患者过劳；⑤使患者熟悉并适应医院环境，以获取更好的睡眠质量，缓解负面情绪。

循证组处理及教育管理方法：首先，针对脑胶质瘤患者的围手术期及远期生存情况提出问题，成立循证管理小组，查阅脑胶质瘤围手术期的相关资料，并组织小组成员进行集体讨论，寻找围手术期重点问题的发生原因；其次，进行文献资料研究，并寻求临床管理实证，结合脑胶质瘤患者的自身状况，制定科学、合理的个性化管理措施。个性化管理措施是由小组整体分析、设计和实施的一系列整体管理措施，内容包括：①开展疾病相关知识讲座，邀请脑胶质瘤治疗专家通过讲座或交流会的形式向患者讲授脑胶质瘤相关知识，包括脑胶质瘤的病因、疾病形成、疾病进展、预防措施、对身体的危害、主要临床症状、远期疗效等，并针对患者关注的问题，及时给予解答。②加强患者的心理和情绪管理，主要加强与患者的沟通交流，对患者的内心感受予以鼓励、肯定，与患者及其家属建立良好的医患关系。对患者内心的焦虑与恐惧等负面情绪予以个性化心理疏导，以达到缓解负性情绪的目的。③术前和术后与患者进行认真的沟通。术前对患者担心的问题进行详细解答，消除患者内心的焦虑及担忧。术后对患者进行密切观察，对术后并发症进行预判，将其发生率降至最低或在可控范围之内。④改善患者的社会环境，对家属、社会关系成员进行教育，使其给予患者安慰与关怀，使患者感受到亲情、友情的关爱，建立良好的治疗信心和健康信念。

1.3 观察指标及评价标准

依据实体瘤疗效评价标准（response evaluation criteria in solid tumor，RECIST）[9]对临床疗效进行评价：完全缓解（complete response，CR），所有目标病灶消失；部分缓解（partial response，PR），基线病灶长径总和缩小≥30%；疾病进展（progressive disease，PD），基线病灶长径总和增加＞20%或出现新病灶；疾病稳定（stable disease，SD），基线病灶长径总和缩小但未达PR或增加但未达PD。观察两组患者的术中情况（手术时间和出血量）和并发症发生情况。采用36项短式健康调查问卷（short form 36 health survey questionnaire，SF-36）[10]对两组患者术前和术后4周的生活质量进行评价，包括身体功能、身体角色、身体疼痛、一般健康、活力、社交功能、角色情绪和精神健康8项，评分越高代表患者的生活质量越好。对所有患者随访12个月，随访方式为门诊和电话。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验，有序分类变量的比较采用秩和检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，组间比较采用Log-rank检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效的比较

治疗后两组患者均有不同程度的改善，两组患者的临床疗效比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表 2）

表2 两组患者的临床疗效[ n（%）]

2.2 术中情况及并发症发生情况的比较

循证组和常规组患者的手术时间分别为（321.5±46.2）min和（314.4±41.8）min，术中出血量分别为（357.3±78.9）ml和（363.5±59.4）ml，两组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。循证组中，8例（20%）患者发生并发症，其中颅内压升高2例，颅内血肿2例，颅内出血1例，神经功能损伤2例，其他1例；常规组中，14例（35%）患者发生并发症，其中颅内压升高2例，颅内血肿3例，颅内出血2例，神经功能损伤4例，其他3例。循证组患者的并发症发生率低于常规组，差异有统计学意义（χ2=4.943，P=0.026）。

2.3 生活质量的比较

术前，两组患者的SF-36评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后4周，两组患者的SF-36评分均较本组术前明显升高，且循证组患者的SF-36评分明显高于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表3）

表3 术前和术后 4周两组患者SF-36评分的比较（± s）

表3 术前和术后 4周两组患者SF-36评分的比较（± s）

注：*与本组术前比较，P＜0.01

组别循证组（n=4 0）常规组（n=4 0）t值P值4 7.4±7.2 4 7.8±7.9 0.2 3 7 0.8 1 4 6 1.3±7.6*5 3.2±7.1*4.9 2 6 0.0 0 0术前术后4周

2.4 生存情况的比较

经Log-rank检验，循证组患者的1年生存情况优于常规组，差异有统计学意义（χ2=4.582，P=0.032）。（图1）

图1 循证组（ n=40）和常规组（ n=40）患者的生存曲线

3 讨论

循证医学优先考虑来自临床和科学研究的证据和知识，同时不再强调专业经验、直觉和从业者在临床环境中的判断能力[11-12]。循证管理是医疗工作人员和管理人员在计划医疗活动过程中，审慎、明确、明智地将科研结论与临床经验、患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策依据的过程，也是循证医学和循证保健必不可少的环节。Robin等[13]对脑胶质瘤患者进行深入研究，以患者选择和循证管理为基础的手术决策能够有效且最大限度地降低患者的手术风险。基于围手术期患者的自身管理存在着各种问题，如情绪不良、对疾病认知不清、治疗疾病的意志力不坚定等现象，本研究针对患者可能存在的问题进行研究，比较患者在围手术期内因管理方式不同而对疾病产生的影响范围和程度。因此，在循证管理过程中应首先找到问题所在，并依据问题进行文献的系统研究，对问题研究进行佐证。其次，对上述结果进行科学的评审，评审后将最科学的依据与临床知识、医疗工作人员的经验、患者需求有机结合在一起，制定出最符合患者需求的一对一的管理方案。最后，实施管理方案，实施过程中包括自我评价、专家评价以及执行监管等[14]。

本研究以脑胶质瘤患者为研究对象，对脑胶质瘤患者围手术期进行全方位的循证管理。研究中主要针对脑胶质瘤患者围手术期对疾病的认知情况、自我情绪管理情况、对手术的担忧情况等进行管理。结果显示，循证组患者的并发症发生率低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明循证管理可以减少并发症的发生，提高整体治疗的安全性。术后4周，两组患者的SF-36评分均较本组术前明显升高，且循证组患者的SF-36评分明显高于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。循证组患者的1年生存情况优于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。因此，所有的治疗应该以患者为中心，循证管理是较好的解决方案，这与Bensing[15]的研究较为一致。随着科学技术的发展，数据收集阶段的效率将更高[16]。

综上所述，循证管理在疾病治疗中具有较好的临床效果，能够有效改善脑胶质瘤患者的生活质量和生存情况，减少并发症的发生。