阻塞性睡眠呼吸暂停对高血压患者左室重构的影响▲

江文龙 程芳洲 李卫国 马 华 李 雯

(1 广东省深圳市盐田区人民医院心血管内科，深圳市 518018，电子邮箱：776508319@qq.com；2 福建医科大学附属龙岩市第一医院心血管内科，龙岩市 364000)

近年来，高血压的患病率居高不下，其相关并发症的发生也有上升趋势，以左心室肥厚较为常见。部分高血压患者经积极降压治疗后，左心室重构、心肌肥厚仍逐年加重。阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea，OSA)发病机制复杂，是以白天嗜睡、睡眠过程打鼾为主要症状，可影响全身多个脏器，已严重影响患者的生活和健康。有研究显示[1]，OSA与高血压密切相关，但OSA是否会加重高血压患者的心肌重构，目前尚不清楚。本研究探讨OSA对高血压患者左心室重构的影响，为高血压合并OSA患者左心室重构的防治提供新思路。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入2017年6月至2018年3月在深圳市盐田区人民医院和福建医科大学附属龙岩市第一医院心内科住院的355例高血压患者。纳入标准：(1)符合第8版《内科学》中有关高血压的诊断标准[2]；(2)高血压病史超过5年。排除标准：心肌炎、心肌病、心肌梗死、心脏瓣膜病、肾功能不全、心力衰竭患者，以及继发性高血压(OSA所致除外)患者。患者入院后均进行多导睡眠仪监测，根据患者是否存在OSA，分为OSA 组(150例)和非OSA组(205例)，其中OSA的诊断参照中华医学会呼吸分会制定《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(2011年修订版)》中的标准[3]。按呼吸暂停低通气指数(apnea hypoventilation index，AHI)，将OSA组患者分为轻-中度OSA组(AHI为5～30次/h)86例，重度OSA组(AHI>30次/h)64例。OSA 组和非OSA组间、轻-中度OSA组与重度OSA组间一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1～2。本研究经两家医院的伦理委员会批准，患者已签订知情同意书。

表1 OSA组和非OSA组一般资料比较

表2 轻-中度OSA组与重度OSA组一般资料比较

1.2 资料收集 收集患者的性别、年龄、合并疾病、个人史、降压药物使用情况、体表面积、体质指数，以及入院时血压、血脂及肝功能等，其中体表面积=身高(cm)×0.006 1+体质量(kg)×(0.012 8～0.015 29)。

1.3 多导睡眠仪检测方法 使用澳大利亚ResMed公司生产的ApneaLink系列便携式睡眠监测仪监测患者的睡眠情况，监测7 h以上，监测前24 h暂停服用安眠药，记录夜间最低血氧饱和度。低通气定义为鼻气流下降50%伴随血氧饱和度下降≥4%；呼吸暂停定义为气流中断大于10 s；AHI是指平均每小时睡眠中的呼吸暂停次数与低通气次数之和。

1.4 超声心动图检查方法 患者入院后行M型二维超声心动图检查(Philips EPIQ 7心脏彩超机)。(1)测量指标：左心室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness，LVPWT)，左室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)，以及标准胸骨旁长轴切面下的左心室室间隔厚度(interventricular septum thickness，IVST)。(2)相关指标的计算：按Devereux校正公式，左心室心肌质量(left ventricular mass，LVM)=1.04×{[(IVST+LVPWT+LVEDD)3-LVEDD3]-13.6}；左心室心肌质量指数(left ventricular mass index，LVMI)=LVM/体表面积；相对室壁厚度(relative wall thickness，RWT)=(IVST+LVPWT)/LVEDD，RWT≤0.42为正常。

1.5 相关诊断标准 (1)左心室肥厚：男性LVMI>134 g/m2，女性LVMI>110 g/m2。(2)左心室结构的分型[4]：LVMI及RWT均超过正常范围为向心性肥厚；LVMI值大于正常值，而RWT值在正常范围内为离心性肥厚；LVMI正常，RWT>0.42为向心性重构；LVMI及RWT均在正常范围内为正常构型。

1.6 统计学分析 采用SPSS 16.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验；等级资料的比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 OSA组和非OSA组观察指标的比较 OSA组的尿酸水平、IVST、LVPWT、LVEDD、LVM、LVMI、RWT均高于非OSA组，夜间最低血氧饱和度低于非OSA组(均P<0.05)，其余指标差异无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 OSA组和非OSA组观察指标的比较

2.2 不同病情程度OSA患者观察指标的比较 重度OSA组中IVST、LVPWT、LVEDD、LVM、LVMI、RWT水平高于轻-中度OSA组，夜间最低血氧饱和度低于轻-中度OSA组(均P<0.05)，其余指标差异无统计学意义(均P>0.05)，见表4。

表4 不同病情程度OSA患者观察指标的比较

注：ACEI为血管紧张素转化酶抑制剂，ARB为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

3 讨 论

OSA是指在睡眠过程中上气道完全或部分阻塞导致呼吸暂停，引起慢性间歇性低氧血症、二氧化碳潴留以及高碳酸血症，出现反复的微觉醒以及异常睡眠结构，导致自主神经功能紊乱，同时也可导致血管内皮损伤，引起全身多个器官系统炎症，进一步影响心血管系统平衡。有研究显示，OSA与动脉粥样硬化、高血压及心律失常等密切相关[5]。

有学者发现，睡眠呼吸暂停引起夜间慢性长时间低氧血症，长期的低血氧可导致肺部毛细血管长期收缩重塑，从而引起肺动脉高压，右心室肥厚，甚至出现右心衰竭[6]。还有研究表明，OSA可引起多种类型的心脏重构，其中左室重构对心血管疾病的疗效以及预后的判断最为重要，同时也可影响心肌收缩及舒张功能[7]。曾勇等[8]也发现OSA是高血压患者发生左室肥厚的影响因素。本研究结果显示OSA组患者IVST、 LVPWT、LVEDD、LVM、LVMI及RWT高于或大于非OSA组(P<0.05)。这提示OSA对高血压患者的左室心肌重构有一定的影响。其可能机制如下：(1)OSA患者睡眠中间断出现呼吸暂停与低通气，从而引起间歇性低氧血症及高碳酸血症等一系列全身性病理生理改变，尤其是夜间低血氧饱和度可刺激交感神经分泌儿茶酚胺，促进内皮细胞分泌内皮素，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，促使血管紧张素Ⅱ的分泌增多，引起心肌细胞重构[9]。(2)OSA患者睡眠时间断出现呼吸暂停、低通气，从而导致高碳酸血症及低氧血症[10]，可引起心肌损伤，从而导致心肌重构，而本研究中OSA组的夜间最低血氧饱和度也低于非OSA组(均P<0.05)。(3)OSA患者常合并糖尿病、高血压，高尿酸，高血脂等，这些危险因素易引起冠脉微血管病变，引起心肌缺血，促进心肌重构[11]，但本研究中非OSA组及OSA组患者糖尿病、高血压病史及血脂指标等指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，可能与研究对象的选择有关。

此外，Noda等[12]研究发现，OSA患者的左室质量、LVMI均高于无OSA者，且OSA患者左室肥厚发病率约为41.2%，重度OSA患者左室肥厚发病率可高达50%以上，提示OSA的严重程度可增加左室重构的发生率。本研究结果显示，重度OSA组中IVST、LVPWT、LVEDD、LVM、LVMI、RWT水平高于轻-中度OSA组，夜间最低血氧饱和度低于轻-中度OSA组(均P<0.05)，提示重度OSA患者心肌肥厚、左室重构均较轻-中度OSA患者明显，与上述文献报道结果相似，考虑可能与夜间低血氧状态相关，夜间低血氧状态可引起交感神经兴奋、促进儿茶酚胺分泌及激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，促进心肌重构的发生，但有待深入研究进一步证实。

《成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南》指出，持续正压通气是治疗OSA的有效方法，且已成为中重度OSA患者的首选治疗方案[13]，它不仅可改善嗜睡状态，还可以提高患者的生活质量，同时可增加患者体内胰岛素的敏感性，并且能有效地降低血压。另外，还有学者发现持续正压通气在改善OSA合并缺血性脑卒中患者预后等方面也有重要作用[14]。有学者报道，持续正压通气治疗可逆转OSA 患者的心肌重塑[15]。因此，对于高血压患者，尤其是同时合并OSA患者，早期发现心脏结构和功能的异常，并及时采取有效预防及治疗手段，如进行持续正压通气治疗，可以降低患者心血管疾病并发症的发生率，改善其预后。

综上所述，OSA可能会加重高血压患者的左心室重构，且重度OSA患者的左心室重塑更为明显。