基于互联网的肾移植患者精细化管理模式构建思考

薛冬 何小舟 朱枫

[摘要] 通過介绍国内外慢性疾病管理模式，阐述基于互联网的慢病患者精细化管理模式的必要性。利用肾移植患者的高依从性，构建基于互联网的肾移植患者精细化管理模式，提高远程医疗随访、管理服务的自动化、智能化，使“互联网+医疗技术”能为更多居民与慢病患者提供全面而精准的服务。

[关键词] 慢性疾病;精细化管理;肾移植;互联网;智能化

[中图分类号] R699.2          [文献标识码] C          [文章编号] 1673-9701（2019）13-0134-04

[Abstract] This paper explains the necessity of the refined management mode of chronic diseases patients based on Internet by introducing chronic disease management models at home and abroad. Using the high compliance of kidney transplant patients to construct a refined management model for Internet-based kidney transplant patients， which aims to improve the automation and intelligence of telemedicine follow-up and management services， and enables "Internet+ medical technology" to provide comprehensive and accurate services for more residents and chronically ill patients.

[Key words] Chronic diseases; Refined management; Kidney transplantation; Internet; Intelligence

随着经济水平的提升，互联网时代已经来临，全国医院愈发重视基于互联网技术的医疗大数据信息平台构建的探索。医疗大数据构建即依托先进的数字化信息系统工具，高效率整合医院业务及医疗信息，实现医院信息的系统化和标准化，将其与互联网相结合，将更高效地利用医院内部资源、优化业务流程，尽可能实现“零距离医疗服务”的目标[1]。近年来，因糖尿病等慢性非传染性疾病（又称慢病）引起的肾病发生率居于前列，我国该类肾病的发病率也有攀升的趋势[2]。然而，肾移植作为终末期肾病的最佳治疗方法，对患者改善生活质量及生存质量发挥了重要作用[3-5]，术后密切的随访流程和完善的管理服务体系则对于延长移植肾脏功能有着非常重要的意义。据有关报道，研究者将微信等移动App应用于肾移植患者的出院管理，使患者对于肾移植相关知识掌握程度明显提高，负性心理情绪大幅减少，术后康复质量显著改善[6]。本研究旨在通过肾移植患者电子档案平台的建立与完善，探索医院信息化建设与慢病管理流程的优化思路，为基于互联网技术的医疗大数据信息平台的建设，以及智慧型慢病管理体系的搭建提供可行方向，因此，提高远程医疗随访、管理服务的自动化、智能化，使“互联网+医疗技术”能为慢病患者提供全面而精准的服务。

1 基于互联网的肾移植患者精细化管理模式构建必要性

1.1 我国慢病管理现状

由于我国老龄化程度明显，老龄化作为慢性病的重要因素，预计到2020年65岁以上老年人比例将超过12%[7]，而且我国慢病致死率正在逐年增加[8]。因此，对慢病进行科学健康管理是可行的也是必要的，针对慢病发生的危险因素进行干预，以预防为中心，改善人们的生活方式，而且通过全社会参与、多部门合作等一系列有效措施，可以对慢病高危人群、危险因素进行干预，从而提高慢病患者的生存质量和降低慢病的致死率。传统的慢性病管理模式以分级式管理、契约式管理及自我管理为主，在管理流程中，社区医院、乡镇卫生院等基层医疗机构扮演了主要角色，但受限于医疗资源短缺、医疗资源分布不均衡、基层医务人员少等现状，基层医疗机构的慢病管理成效不甚理想[9，10]。在互联网技术飞速发展的新时代，政府、科研机构、居民也愈发重视互联网在慢性病管理体系中的应用，得益于互联网技术的便捷性、互动性、经济性等多种优势，三级医院有望在慢病管理体系中发挥更为全面的主导作用，这也是三级医院作为优势医疗资源基地所需要肩负的历史使命。见图1。

1.2 国外慢病管理模式

近几年，欧美等发达国家在慢性病管理体系与医疗信息化建设中走在世界前列，美国医院在信息化建设方面每年投入资金过亿，在医院收入占比中高达2%～4%，同时，完善的配套法律体系、统一的建设标准、大量专业人才的加入，均使医院信息化建设获得了显著成果[11]。英国政府在医院信息化建设中占据主导位置，全国国民终身健康数据政策的实施、国家卫生电子图书馆的建立，均为医疗生态系统的成功构建奠定了坚实的基础[12]。韩国是亚洲国家中医院信息化建设水平较高的国家，图像存储及通信系统（PACS）、医嘱传输系统（OCS）的建设在业界得到广泛推广应用，同时，在国家主导电子病历建设的基础上，高度发达的移动医疗，为医护人员医疗信息的浏览与推送，以及患者实时接收医疗信息创造了良好条件[13]。

1.3 基于互联网的肾移植患者精细化管理模式构建必要性

肾移植作为终末期肾病的最佳治疗方法，在改善患者生活质量及生存质量方面发挥了重要作用，术后完善、密切的随访流程，对于延长移植肾脏功能也有着重要意义。国内研究者利用微信客户端作为患者出院后数据流通与存储平台，使患者术后康复显著改善。但是单纯将微信作为沟通工具仍存在信息化程度受限、专业化水平不高的问题，因此建立一套整合无纸化管理、智能化诊断的自动化随访、管理系统，并与医院现有信息化平台连通，正是为肾移植患者管理路径优化的当务之急。此外，基于互联网技术的医疗大数据信息平台的成功建立，不仅能够为肾移植患者随访管理提供数据支持，还可推广至其他类型慢病的管理，促进智慧型慢病管理体系的搭建，最终达到帮助慢病患者及高危人群改善不良生活方式、遏制慢性病蔓延、降低不必要的医疗浪费，从而促进我国医疗卫生事业的建设与发展，提高居民生活质量[14]。

2 构建基于互联网的肾移植患者精细化管理模式

2.1 基于互联网的肾移植患者精细化管理模式介绍

经调查分析传统慢病管理模式以及目前国外慢病管理模式，我们尝试提出一种基于互联网的慢病患者精细化管理模式。该模式是利用肾移植患者的高依从性来建立和完善肾移植患者的电子档案，将患者数据结构化、标准化，消除泌尿外科诊疗环节的软硬件终端的信息联通障碍，从而建立泌尿外科诊疗大数据平台。另外为了诊疗流程更流畅，优化已开发的患者管理App和相关后台功能，实现诊疗报告自主查询、自动随访提醒、病情预警、疾病科普、医患在线交流、疾病档案查询、诊疗数据可视化、诊疗数据自动化统计分析等功能。

2.2 基于互联网的肾移植患者精细化管理模式构建

为构建基于互联网的精细化管理模式，我们利用肾移植患者较强的依从性且患者原始诊疗档案较完整，将肾移植患者的管理为模板，以常州市第一人民医院泌尿外科作为项目试点作以下工作。

2.2.1 数据中心建立  首先建立数据中心，数据中心即该科室所涉及的疾病、患者相关数据、药品数据进行统一编写汇总，从而建立完整的诊疗体系。（1）参考现有的ICD-10编码表，对泌尿外科所涉及的疾病相应病谱进行编码规范化。同时，参考世界卫生组织（WHO）所制定的药物ATC编码规则，截取通用名与ATC代码对应，对原有数据库内的药物分类进行统一格式化。随后建立字符的编码体系，将与泌尿外科相关的生化检查、影像学检查、手术类型等诸多指标进行统一编码处理。（2）针对检验科、影像科、病理科等其他科室与泌尿外科的业务需求开发相关接口，完成数据库的连接，从而实现数据的统一标准化。（3）基于不同数据库间指标的统一转化需求，将数据调整合并转换后患者本人身份证信息作为唯一识别标识，按照时间、条目、类型等进行结构化存储。（4）开发医生数据录入端和患者数据录入端，方便患者和医生的各方面不同需求。（5）对数据库设置安全屏障，对患者端和医生端均设置专属权限，其他数据库与泌尿外科数据库间则建立数据暂存中间站，以确保资源库的安全性。

2.2.2 智能计算板块开发  智能计算板块包括逻辑序列模板和统计分析模板两个板块。逻辑序列模板的开发是将泌尿外科优秀医师组成医学逻辑序列研发专家组，针对病情预警触发机制、診疗方案合理性判别机制、诊疗效果评估机制、定期随访模块、病情快速评估等模块进行深入研发，实现对患者的精准化管理。开发统计分析模板需要将统计分析软件SAS9.4作为工作站，采用R语言、Python语言、SAS脚本语言，开发两组t检验、卡方检验、多组F检验、logistic回归、COX风险预测、数据岭回归图计算、列线图计算等，单独封装成组件后供系统内数据自运算功能的开发使用。智能计算板块的开发能够充分发挥诊疗数据库的智慧性能，降低管理期间的人力投入。

2.2.3 患者管理App和微信平台的开发  我院目前已自主研发一款用于肾移植患者远程管理的App，该App目前已经具备患者管理的基础功能，已能够作为患者的电子病历档案用于临床诊断参考。自投入使用以来，以累计管理患者百余人，受到患者好评。在该App基础上，优化功能，并开发一个同后台数据库相应的微信端，开发改造后的预期主功能示意图见图2、图3。

2.2.4 肾移植患者管理路径  肾移植患者管理模式定位为“医家E”模式，即医生、家庭、互联网平台三者合一的管理模式。该模式的主要路径有以下：（1）借助App根据患者的病情和随访需求，定期发送随访通知，并嘱咐随访事项等。（2）依据患者在院内的随访数据和在居家期间所反馈的数据，系统对其病情进行自动评估、并给予一定的诊疗建议，病情评估结果同步发给主诊医师，以及时根据结果对患者的后续诊疗和预后保健给予建议。（3）充分发挥患者本人的能动性和家属的随访辅助优势，将患者和家庭成员共同纳入管理圈。（4）依托泌尿外科诊疗大数据平台构建后的优势功能，实现对患者的精准和高效管理。“医家E”管理模式技术路线如图4所示。

3思考基于互联网的肾移植患者精细化管理模式

3.1 尝试单病种临床诊疗数据结构化，满足智慧型患者管理需求

基于互联网的肾移植患者精细化管理模式首次尝试单病种临床诊疗数据结构化解析和规范化存储，解决了大部分同类医院诊疗数据凌乱、格式化差异性大的缺点，与常州市“健康医疗大数据”国家试点城市的属性高度契合。同时，以构建诊疗大数据中心为切入点，为智慧型患者管理提供坚实的基础，很好地发挥了诊疗大数据中心电子病历体系的功能。

3.2 深度整合科室间数据接口，建立安全有效的数据云共享平台

该管理模式采取所有数据编码化的存储方式确保数据计算、数据可视化、报表集成、数据自动查询、系统自助学习等功能的流畅性和安全性，并且这种存储方式具有良好的科学延展性和可修订性，使得医生与医生之间、医生与患者之间、科室与科室之间的数据共享，提高患者的就医质量，有助于加快打造智慧型医院。

3.3 采用人工智能计算，实现慢病智能化随访和精细化管理

基于完善的诊疗数据，借助人工智能计算对有效的临床诊疗路径、诊治方法等进行筛选，这在国内是较为新颖的管理方式。利用互联网云存储和人工智能计算的完美结合来构建基于互联网的精细化患者管理模式，不仅使得患者能够享受更方便、更高质量的的医疗服务，也使得医生拥有诊断参谋，从而促进慢病诊治更精准化、科学化。

4 展望

现阶段，慢性疾病作为我国的主要疾病群体，对其有效的管理和规范化的诊断是减轻我国当前医疗经济支出压力、提高全民健康水平的重要路径。由于传统的慢病管理体系具有管理半径短、人工依赖程度高、信息化程度低、智慧性能差等诸多方面的缺陷，利用互联网和大数据思维建立医疗大数据平台并构建智慧型慢病管理体系尤为重要。完善电子健康档案和诊疗信息记录作为建设诊疗大数据平台的基础措施[15-17]，已覆盖我国大部分的二三级医院，基于完善的诊疗信息数据开展患者精准化管理、远程医疗、快递急救、线上就诊预约、有效诊疗路径开发、优良诊疗方案筛选等工作已是当前互联网背景下的重要任务，具有极为广阔的推广前景。此外，近年来我国卫生主管部门已连续下发多个督促开展“分级诊疗”、“医联体”、“建设智慧医院”的指导文件，政策层面对医疗大数据平台和智慧型慢病管理体系的构建给予了充分的支撑，符合我国“健康中国、全面健康”的医疗发展理念。