腹腔镜直肠癌经肛全直肠系膜切除术的临床研究

张鹏飞, 张凯

我国直肠癌的发病率占结直肠癌总发病率的60%～70%,并且腹膜反折平面以下的中、低位直肠癌占大多数,青年人(<30岁)直肠癌发病率明显较国外高[1]。低位直肠癌始终是结直肠外科手术治疗的难点,在根治性切除和功能保护两者之间存在相互制约和矛盾。手术切除仍然是直肠癌的主要治疗方法。随着腹腔镜技术日臻成熟和医生经验的不断积累,腹腔镜全直肠系膜切除(total mesorectal excision,TME)、经肛内镜显微外科手术(transanal endoscopic microsurgery,TEM)及经肛微创外科手术(transanal minimally invasive surgery,TAMIS)等精细化技术的发展,在保证肿瘤根治性切除的基础上,可最大限度保留器官和保护神经功能,进一步改善患者生活质量。抚顺市中心医院2013年6月至2017年10月应用腹腔镜辅助下直肠癌经肛全直肠系膜切除术(TaTME)治疗直肠癌患者52例,与同期具有可比性的114例完全经腹全直肠系膜切除术进行比较。本文旨在探讨腹腔镜辅助下直肠癌经肛全直肠系膜切除术的临床效果及可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年6月至2017年10月抚顺市中心医院64例腹腔镜辅助下直肠癌经肛全直肠系膜切除术患者的临床资料(经肛组),与同期具有可比性的132例完全经腹全直肠系膜切除术患者(完全经腹组)进行比较。所有196例患者,术前均经病理确诊。纳入标准为:① 术前影像学检查未见远处器官转移;② 年龄<75岁;③ 术前白蛋白>30 g/L,血红蛋白>90 g/L。其中经肛组有6例术前检查有肝转移,4例年龄>75岁,2例术前白蛋白<30 g/L,血红蛋白<90 g/L;完全经腹组有8例术前检查有肝转移,7例年龄>75岁,3例术前白蛋白<30 g/L,血红蛋白<90 g/L;故两组共排除30例。

经肛组患者52例,其中男40例,女12例,年龄50～73岁,肿物距肛缘距离4～8 cm,Dukes分期为A～B期;完全经腹组患者114例,其中男82例,女32例,年龄52～75岁,肿物距肛缘距离5～8 cm,Dukes分期为A～B期。两组患者临床资料差异无统计学意义(P<0.05),具有可比性。全部患者均在同一治疗组接受治疗,手术由同一组医生完成。

1.2 手术方法

1.2.1 完全经腹组 全直肠系膜切除术方法:用超声刀游离乙状结肠系膜和直肠两侧腹膜,向下腹膜返折处,于肠系膜上动脉根部切断直肠上动静脉,用钛夹结扎,全直肠系膜切除过程同开腹手术。切割闭合器在肿瘤下缘3～5 cm处切断肠管,于左下腹开4～6 cm切口,用塑料袋保护切口,拉出肠管,切除拟要切除的肠管;近端肠管置入吻合器钉座,荷包缝合后放回腹腔,从肛门伸入吻合器与钉座结合,行结直肠端端吻合。

1.2.2 经肛组 术前准备及肠道准备同完全经腹组,麻醉采用气管插管全麻。TaTME可选择经肛开放手术、TEM或TAMIS操作平台。体位采用头低的截石位,双侧下肢需抬高并外展,以充分显露肛门。脐部为腹腔镜观察孔,耻骨联合上方右侧置12 mm主操作孔,双侧中下腹各置1个5 mm辅助操作孔。

经腹操作部分:腹腔镜下按照TME原则游离直肠系膜至盆底,止点为直肠前方切开腹膜返折达精囊腺或阴道后穹窿水平,直肠后方系膜游离至第5骶椎或尾椎水平。术中充分游离并裁剪乙状结肠系膜,并在欲切除处离断乙状结肠系膜。在骶前放置纱布,便于经肛手术时骶前操作平面的辨识。

经肛操作部分:对于肿瘤下缘距肛缘<5 cm的患者,需选择开放操作平台,在开放视野直视下操作,距肿瘤下缘2 cm环形全层切断内括约肌,切除部分或全部内括约肌,缝合关闭内括约肌断端,经括约肌间的层面、盆底裂孔进入盆底,放置TEM操作平台,继续TaTME的“自下而上”游离直肠系膜。对于肿瘤下缘距离肛缘≥5 cm的患者,可直接使用TEM操作平台,距离肿瘤下缘1 cm处双重荷包缝合,关闭肠腔以隔离肿瘤并建立直肠内的操作空间。在荷包缝合的远端1 cm处环形切开直肠壁全层,进入盆底。按照“后方-侧方-前方”的顺序,循盆筋膜脏层与壁层间的“神圣平面”自下而上游离直肠系膜,直到与腹部操作平面会合,完成全直肠系膜切除。直肠前方的层面Denoxilliers筋膜需仔细辨认,男性患者注意保护尿道、前列腺和精囊,女性患者避免损伤阴道后壁。

标本移除及消化道重建：经肛拖出直肠癌TME标本,在腹腔镜辅助下完成肠管的端-端吻合。对于超低位或部分低位直肠癌患者,可在直视下完成结肠-直肠或结肠-肛管的手工吻合。视患者肛门功能的节制性及吻合口的安全,选择是否行预防性末端回肠或横结肠造瘘。

1.3 观察指标

观察手术时间、术后排尿功能恢复时间,术后引流量、盆腔感染率、保肛成功率、吻合口瘘例数以及术后环周切缘阳性率等。

1.4 统计学方法

2 治疗结果

两组均无手术死亡病例,在术后引流量、排尿功能恢复时间上,经肛组与完全经腹组比较差异无统计学意义(P>0.05);在手术时间上,经肛组长于完全经腹组,这个考虑跟经肛组手术操作的熟练程度有一定关系,随着手术熟练程度的提高,经肛手术的时间会有进一步的缩短;在盆腔感染率、保肛成功率、吻合口瘘发生率上,经肛组与完全经腹组比较差异无统计学意义(P>0.05);而在环周切缘阳性率上,经肛组要优于完全经腹组(P<0.05)。详见表1。

3 讨论

2010年,美国Sylla、中国陈光远等[3-4]在世界上率先开展并报道腹腔镜辅助下符合经自然腔道内镜外科手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)理念的经肛内镜直肠癌根治术。2012年,张浩等[5-6]首先报道了完全NOTES理念下经肛全直肠系膜切除手术。2013年,Lacy 等[7]报告了20例经肛NOTES理念下“自下而上”的TME手术。TaTME手术真正实现了NOTES理念下的TME手术,该热点术式被推向了新高潮。2017年9月,我国《直肠癌经肛门全直肠系膜切除专家共识及手术操作指南》[8]建议,TaTME手术可采用TEM或TAMIS平台进行,而腹腔镜辅助TaTME手术可发挥经腹和经肛各自的优势,但受其适应症及手术方式的限制,学习曲线较长,广泛推广有一定难度。

传统腹腔镜或开腹TME手术,对于男性、前列腺肥大、肥胖、肿瘤巨大、骨盆狭窄等中低位直肠癌患者较难于显露直肠系膜周围间隙,且分离越接近盆底,手术操作越困难[9];难于准确判断标本远端的切缘,可能造成全直肠系膜切除的完整性不佳或标本的环周切缘阳性等风险,甚至无法保留肛门[10-11]。结合我院上述临床研究分析,TaTME在环周切缘阳性率上,可能具有一定优势。TaTME手术采用经肛进入盆腔的入路方式,可更直接地进入低位直肠系膜的周围间隙,相对简便地完成远端直肠系膜的游离切除,可能更有利于确保手术标本环周切缘(circumferential resection margin,CRM)的安全性,得到更高质量的TME手术标本,可能会降低直肠癌患者局部复发的风险[12];TaTME手术可在直视或腔镜的辅助下,从直肠腔内精确地离断远端直肠并保证手术标本远端切缘的安全性;TaTME手术无需为取出标本在腹部行额外切口,可经肛取出标本并完成消化道重建,符合NOTES理念,具有更好的微创和美容效果;TaTME手术避免了经腹离断直肠所需的多次击发腹腔镜直线切割闭合器,部分专家认为可能会降低吻合口瘘的发生率[13];TaTME手术因为减少了机械吻合手术器械的使用,也意味着可以降低患者的经济负担,具有良好的经济效益。然而,TaTME手术对直肠癌患者的局部复发、远期生存等影响尚不明确[14],该方法主要适用于需要准确解剖和切除中下段直肠及系膜的恶性肿瘤[15-17]。

综上所述,TaTME作为一种全新的直肠癌外科治疗思维和术式,在保证肿瘤根治切除的基础上进一步实现微创与美观效果的统一,并体现NOTES理念。TaTME把TME理念与经肛“自下而上”操作相结合,对于解剖游离低位直肠以及系膜可能更有优势,可改善“困难骨盆”的低位直肠癌患者手术切除难度,提高标本质量,这代表了未来直肠癌手术发展的方向。当然,TaTME有着严格的手术适应证,其在保肛成功率及吻合口瘘发生率上,是否较完全经腹手术有明显优势,还需大样本的临床研究来进一步证实;另外TaTME术式会有一部分直肠系膜的残留,这对直肠癌术后复发或转移是否会带来影响还有待于进一步临床研究证实。

不可否认,对于部分困难骨盆的患者,经肛全直肠系膜切除为手术提供了另一个视角和思路。在未来的一段时间里,TaTME仍将是国内外结直肠癌外科领域内临床实践和临床研究的一个热点。

表1 经肛组与完全经腹组患者术中术后情况比较