乙型肝炎病毒感染对老年患者髋关节置换术后切口愈合的影响

吴海洋，蔡贤华，孟乘飞，胡昊，尚冉冉，陈岩召

(1解放军中部战区总医院骨科，湖北省骨创伤救治临床医学研究中心，2南方医科大学武汉临床医学院，武汉 430070)

关于骨科患者术后切口愈合不良的研究较多，年龄、吸烟、合并病毒感染及术中因素等都和切口愈合不良相关[1]。Smith等[2]对>10万例脊柱手术患者随访发现，合并人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染患者的CD4+T淋巴细胞数目减少，术后切口感染概率明显增加。而乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)为嗜肝性病毒，与HIV病毒类似，也可损害人体免疫系统。同时，合并HBV感染患者因肝功能受损而使凝血功能障碍，再加上营养不良使得术后切口愈合不良概率成倍增加[3]。赫嵘等[4]发现合并HBV感染的肝硬化患者术后发生切口不良愈合比例明显高于正常人群。流行病调查数据也显示，我国HBV表面抗原阳性人数达1.2亿，是世界乙型肝炎高发地区[5]。但目前关于HBV感染与髋关节置换术后患者切口愈合的相关性研究报道较少，故本研究回顾性分析了解放军中部战区总医院行髋关节置换术患者的临床资料，旨在分析患者切口愈合与HBV感染的相关性，以期为防范此类患者术后切口愈合不良和治疗提供帮助。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2014年1月至2018年6月我院骨科接受髋关节置换术的90例HBV感染患者为HBV感染组，同期年龄、性别、既往病史和手术方式相匹配的90例患者为非HBV感染组。根据切口愈合情况，HBV感染组又分为切口愈合良好组72例和切合愈合不良组18例。纳入标准：(1)单侧、新发股骨颈骨折；(2)术前经酶联免疫吸附试验证实HBV表面抗原阳性，且经感染科医师确诊；(3)手术方式为单侧人工股骨头或全髋关节置换；(4)术前患者及家属均签署知情同意书。排除标准：(1)合并糖尿病、肿瘤、重度贫血；(2)陈旧性或病理性骨折；(3)自身免疫性疾病；(4)既往髋部骨折手术史或近期手术史；(5)合并凝血功能障碍或其他血液系统疾病；(6)近期感染病史。

1.2 方法

1.2.1 围手术期处理 术前采集患者清晨空腹静脉血行血常规、肝肾功能、电解质和凝血功能检测，全面评估患者术前免疫功能和全身营养状态。对合并的高血压、心血管疾病及HBV感染等积极治疗，并请相关科室医师术前会诊评估。合并HBV感染患者根据感染科医师会诊意见，对满足抗病毒治疗标准者进行抗病毒治疗。手术均由我科副高职称以上医师完成，合并HBV感染者严格按照手术室规范防护流程进行。麻醉方式均为腰-硬联合麻醉，手术方式根据患者术前功能状态和日常需求选择股骨头置换或全髋关节置换，手术入路均为前外侧入路。术后所有患者根据术中失血量酌情输血，常规使用第二代头孢抗生素3 d，术后24～48 h内根据引流量拔除切口引流管。定期更换切口敷料(愈合良好者隔天1次，愈合不良者每天更换)。术后第1天即由关节组康复理疗师指导患者进行患肢功能康复锻炼。

1.2.2 主要检测指标 (1)一般情况：年龄，性别，体质量指数(body mass index,BMI)，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级。(2)实验室指标：血常规，白蛋白(albumin,ALB)，肝肾功能指标等。(3)术中情况：手术方式，部位，时间和术中出血量等。(4)切口愈合情况：换药次数，切口持续渗出时间，愈合时间，裂开和感染比例等。

1.2.3 评估标准 (1)持续渗出：渗出物浸透8层纱布，或纱布块浸润面积>2 cm×2 cm。(2)延迟愈合：切口愈合时间>14 d，持续渗出时间>3 d。(3)切口裂开：切口两侧边缘分离程度>1 cm，长度>2 cm。(4)感染标准：切口表面有脓性分泌物和(或)伴局部发热、肿痛；分泌物细菌培养阳性或需取出内植物；白细胞计数、C-反应蛋白和降钙素原等指标水平升高。(5)切口愈合：甲级愈合为切口愈合良好，无明显红肿及渗出；乙级愈合为切口出现缝线反应、红肿、渗出或脂肪液化等；丙级愈合为患者切口出现感染。切口愈合良好标准为患者切口甲级愈合，愈合不良为切口乙级或丙级愈合。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者基线资料比较

2组患者性别、年龄、BMI、ASA、手术方式和手术时长等基线资料差异均无统计学意义(P>0.05；表1)。

2.2 2组患者切口愈合情况比较

HBV感染组患者80.0%(72/90)切口愈合良好，20.0%(18/90)愈合不良；非HBV感染组患者91.1%(82/90)切口愈合良好，8.9%(8/90)愈合不良。HBV感染组相比非HBV感染组切口持续渗出时间较长，切口愈合不良比例明显较高，差异均具有统计学意义(P<0.05；表2)。所有切口愈合不良患者经相关处理后切口均达到愈合标准，无假体取出，术后随访患者无切口相关并发症出现。

2.3 单因素和多因素logistic回归分析HBV感染患者切口愈合不良的影响因素

2组患者性别、BMI、血红蛋白、血小板、天冬氨酸氨基转移酶(aspartate amino transferase,AST)、ASA分级、手术方式和手术时长差异无统计学意义(P>0.05)。HBV感染患者切口愈合不良组年龄、丙氨酸氨基转移酶(alanine amino transferase,ALT)和术中失血量高于愈合良好组，ALB水平低于愈合良好组，差异均具有统计学意义(P<0.05；表3)。将单因素分析有统计学意义的变量纳入logistic回归模型进行多因素分析，结果表明低ALB(OR=0.901，95%CI0.848～0.957；P<0.001)和术中出血量较多(OR=4.572，95%CI1.945～10.746；P=0.010)是HBV感染患者切口愈合不良的主要危险因素，详见表4。

2.4 ALB和术中出血量预测HBV感染患者切口愈合不良的价值

ROC曲线分析结果显示，ALB和出血量预测HBV感染患者切口愈合不良的曲线下面积(area under the curve,AUC)分别为0.815(95%CI0.789～0.919，P<0.001)和0.766(95%CI0.682～0.851，P<0.001)。ALB和术中出血量约登指数最大对应的最佳截断点分别为28.2 g/L和440 ml(图1)。

表1 2组患者基线资料比较

HBV: hepatitis B virus; BMI: body mass index; ASA: American Society of Anesthesiologists.

表2 2组患者切口愈合情况比较

HBV: hepatitis B virus. Compared with non-HBV infection group,*P<0.05.

表3 单因素分析HBV感染患者切口愈合不良的影响因素

HBV: hepatitis B virus; BMI: body mass index; Hb: hemoglobin; PLT: platelet; ALB: albumin; ALT: alanine amino transferase; AST: aspartate amino transferase; ASA: American Society of Anesthesiologists.

表4 多因素logistic回归分析HBV感染患者切口愈合不良的危险因素

ALB: albumin; ALT: alanine amino transferase.

图1 ALB和术中出血量预测HBV感染患者切口愈合不良的ROC曲线

3 讨 论

股骨颈骨折多见于老年骨质疏松患者，多数患者因低能量生活伤而致病。此类患者具有高龄、基础疾病多和代谢功能差等特点，长期卧床及患肢牵引等保守治疗往往具有较高的致残率和病死率。随着近年髋关节置换技术的发展成熟，每年我国行髋关节置换的人数逐渐增多。对于关节外科医师来说，假体的正确安置和切口愈合是手术成功的关键。由于髋关节置换患者多为高龄人群，患者自身对外界环境的抵抗和免疫能力下降，对病原微生物入侵的防御能力降低，因此老年髋关节置换患者是术后切口愈合不良易感人群[6]。故目前髋关节置换术后切口愈合问题逐渐引起临床医师的重视，相关研究也逐渐增多。切口愈合主要分为炎症反应、组织和血管再生及表皮修复等病理生理过程，该过程中任一阶段受不良因素影响后均可能导致切口愈合延迟，甚至愈合不良发生。多数研究认为引起患者术后切口愈合不良的因素包括患者自身和医源性两方面[7，8]。自身性因素与患者年龄及合并基础疾病有关，医源性因素包括手术时间和切口长度等。本研究为了规避上述因素干扰，首先将纳入对象均选择为>65岁的股骨颈骨折患者，排除了年龄对结果的影响；其次均为副高职称以上医师完成手术，手术方式均为前外侧入路，该入路与其他手术方式相比具有手术时间短、切口短等优点。

HBV感染是一种慢性传染性疾病，虽然近年来出生时注射乙型肝炎疫苗对阻断HBV传播起到重要作用，但由于我国乙肝患者基数较大，HBV表面抗原阳性人群仍较庞大[5]。HBV感染以肝功能受损为主要特点，Khan等[9]研究发现HBV入侵人体后可通过T淋巴细胞毒反应介导人体免疫反应，且在HBV感染慢性过程中常存在T淋巴细胞功能耗竭现象，故慢性HBV感染患者常伴不同程度的固有或适应性免疫功能受损。Yang等[10]则认为，HBV感染患者的肝损伤与炎症反应存在明显相关性，该过程可能与巨噬细胞高表达人凋亡相关因子配体有关。故HBV感染患者可能存在肝细胞损伤、慢性炎症反应等多种病理反应过程，该过程可能在一定程度上对患者凝血功能、免疫功能和营养状态等造成影响，进而不利于切口愈合。本研究术前2组患者性别、年龄、BMI、ASA分级、手术方式和手术时长等基线情况比较差异无统计学意义。但HBV感染组切口愈合不良比例(20.0%)明显高于非HBV感染组(8.9%)，且HBV感染组切口持续渗出时间更长、切口延迟愈合比例更高。上述结果表明，HBV感染是髋关节置换患者切口愈合不良及延迟愈合的重要影响因素。国内也有类似研究报道认为HBV感染与腰椎手术患者术后切口愈合不良有关[11]。但目前在合并HBV感染患者的围手术期管理中，临床医师往往仅根据肝功能结果正常或稍微异常认为患者肝功能储备良好而未行针对性的抗病毒或者保肝治疗。本研究发现切口愈合不良组患者肝功能ALT指标明显高于愈合良好组，故笔者认为，HBV感染能够增加患者髋关节置换术后切口愈合不良风险，围手术期对HBV感染患者进行针对性的切口愈合预防措施如保肝治疗很有必要。

股骨颈骨折行髋关节置换术的患者多数高龄，机体常处于营养不良状态。Amaral等[12]纳入388例围手术期患者进行营养调查发现，27.4%老年患者(>60岁)合并营养不良，且明显高于中青年患者(14.1%)。动物实验也证实营养不良可致手术切口抗张力能力降低，切口裂开比例升高[13]。郭炯炯等[14]将Rainev McDonaId营养学指数用于预测老年髋部骨折患者术后切口愈合情况，结果发现该指数对预测切口延迟愈合有重要价值。本研究将90例HBV感染组患者分为切口愈合良好组和愈合不良组进行单因素和多因素logistic回归分线发现，患者术前ALB水平与术后切口愈合不良相关，ROC曲线分析表明ALB预测HBV感染患者切口愈合不良的AUC为0.815，最佳截断点为28.2 g/L。笔者认为ALB主要在肝脏合成，HBV感染患者常伴轻度或中度肝功能异常，患者肝功能损伤使得ALB合成明显降低，从而影响术后切口的愈合。Rai等[15]对16例合并营养不良关节置换患者进行研究，结果发现患者术后均未出现切口相关并发症，其认为医师可有效抵消患者营养不良带来的影响，包括术中无菌操作、严密止血和术后补充ALB等。故营养支持是老年髋部骨折术患者围手术期应重点关注的问题，尤其对HBV感染的患者，应在术前经常鼓励患者摄入高蛋白、高热量食物，必要时肠外给予氨基酸和ALB等制品。此外，本研究还发现术中出血量也与患者术后切口愈合不良相关，HBV患者切口愈合不良组术中出血量明显高于愈合良好组。既往有研究报道术中出血量增多可能对术后切口愈合造成不利影响，主要与切口营养和氧气供应不足有关[16]。而HBV感染患者因肝脏合成凝血因子减少导致术中出血量增加，术后切口愈合不良率会明显升高。也有学者认为手术打击尤其是术中出血量较多是HBV再激活的重要原因，HBV感染患者病毒的消长和患者免疫系统对切口愈合起重要作用[17]。

本研究为单中心回顾性分析，纳入患者样本量较小。其次设立纳入和排除标准时不能完全规避其他影响伤口愈合的危险因素，可能对多因素分析结果造成干扰。未来本课题组将纳入更多的HBV感染患者，并且不局限于股骨颈骨折患者，以此证实HBV感染对切口愈合不良的影响。

综上所述，相比无HBV感染患者，HBV感染患者髋关节置换术后易出现切口愈合不良，故围手术期应充分评估HBV感染患者肝功能和营养状况，积极纠正营养不良状态，并请感染科医师指导抗病毒治疗。术中也应做好止血措施，并根据失血情况积极补充血容量，以降低术后切口愈合不良风险。