动态监测血清胰石蛋白水平对急性百草枯中毒患者预后的预测价值

沈祖波，汪 荣，熊新发

（湖北省鄂州市中心医院重症医学科，湖北 鄂州436000）

百草枯（paraquat，PQ）是我国农业生产中经常使用的除草剂，其具有高度的致命性，急性百草枯中毒（acute paraquat poisoning，APP）后多数患者会在数天内因多器官功能衰竭、心源性休克而死亡［1］。肺是APP损伤最为严重的脏器组织，早期主要表现为急性肺损伤反应，随着病情逐渐进展可发展成为肺纤维化，较多研究［2］证实，瀑布样炎症反应在APP所致急性肺损伤反应过程中起到十分重要的作用。目前临床尚缺乏早期诊断APP和预测患者预后情况的敏感性实验室指标，胰石蛋白（pancreatic stone protein，PSP）是一种凝集素结合蛋白，可有效阻止胰石的形成过程，同时还可促进胰岛β细胞的再生［3］。但近些年研究证实［4-5］，脓毒症和呼吸机相关肺炎患者血清PSP表达水平显著性升高，与机体炎症感染反应严重程度、患者病死率呈密切相关性，提示PSP在机体炎症反应中也发挥重要的作用。因此，本研究拟探讨动态监测血清PSP水平对APP患者预后的预测价值。

材料和方法

1 一般资料

选择湖北省鄂州市中心医院重症医学科2016年2月至2018年5月期间救治的157例APP患者作为研究对象，根据PQ口服史、呕吐物检查、临床症状及体征均已确诊。其中男62例，女95例，年龄范围为19～67岁，平均年龄为36.9±12.8岁。本研究方案已通过医院伦理委员会审核和批准。

2 病例纳入及排除标准

病例纳入标准：①所有患者年龄＞18岁，且＜80岁；②均为单一口服APP患者；③APP至医院救治时间均小于12 h；④所有患者及其家属均签署治疗同意书。病例排除标准：①既往合并有心肝肾等脏器功能严重障碍者；②合并有其他农药中毒的患者；③机体合并有严重感染反应的患者；④妊娠期或哺乳期妇女；⑤入院后1周内死亡的患者。

3 治疗及研究分组方法

所有患者入院后均予以早期催吐、洗胃、蒙脱石混悬液口服与20%甘露醇溶液灌肠交替导泻等基本抢救措施处理，同时尽快实施血液灌流和血液透析，大剂量甲泼尼龙联合环磷酰胺冲击疗法，保护重要脏器组织功能，纠正水电解质酸碱平衡紊乱状态等综合措施。根据患者28 d预后情况分为存活组（74例）和死亡组（83例）。

4 观察指标

分别在入院后第1、3、7d采用酶联免疫吸附法（enzyme-linked immuno sorbent assay，ELISA）检测所有两组患者血清PSP、降钙素原（procalcitonin，PCT）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）表达水平，上述ELISA试剂盒均购自北京中山生物技术有限公司，酶联免疫检测仪购自上海沃元科技公司，产品型号为FC酶标仪，由专人根据试剂盒说明书进行操作。

5 统计学处理

本研究所获得数据均采用SPSS 20.0软件进行分析，组间计量资料比较采用t检验，不同时间点计量资料两两比较采用单因素方差分析，各观察指标与APP患者28 d死亡事件的相关性关系采用Spearman法分析，血清PSP水平对APP患者预后的预测价值采用受试者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲线分析，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1 两组患者临床资料比较

两组患者在性别、年龄、中毒至救治时间以及APACHEⅡ评分等临床资料方面比较无显著性差异（P＞0.05），但死亡组患者PQ服毒量明显高于存活组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床资料比较

2 两组患者入院后不同时间点PSP、PCT、TNF-α、CRP表达水平比较

死亡组患者入院后第1、3、7 d PSP、PCT、TNF-α、CRP表达水平均明显高于存活组（P＜0.05），入院第3 d PSP、PCT、TNF-α、CRP表达水平较入院第1d均明显升高（P＜0.05），而入院第7d PSP、PCT、TNF-α、CRP表达水平较入院第1、3d均明显降低（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者入院后不同时间点PSP、PCT、TNF-α、CRP表达水平比较（ng／mL，）

表2 两组患者入院后不同时间点PSP、PCT、TNF-α、CRP表达水平比较（ng／mL，）

注：同时间点死亡组与存活组比较，*P＜0.05；同组入院第3 d与第1 d比较，＃P＜0.05；同组入院第7 d与第1 d比较，■P＜0.05；同组入院第7 d与第3 d比较，▲P＜0.05

PSP PCT入院第1d 入院第3d 入院第7d 入院第1d 入院第3d 入院第7d死亡组存活组组别 例数83 74 24.2±7.2*17.3±5.1 75.1±14.7*＃43.5±10.3 18.1±6.5*■▲12.4±4.4 0.54±0.08*0.37±0.07 1.22±0.21*＃0.87±0.15 0.44±0.07*■▲0.30±0.05 CRP入院第1d 入院第3d 入院第7d 入院第1d 入院第3d 入院第7d死亡组存活组TNF-组别 例数 α 83 74 185.4±41.6*146.1±30.9 254.6±53.3*＃198.4±47.9 157.5±32.7*■▲121.7±25.4 125.7±30.2*58.3±10.1 218.9±41.4*＃89.2±20.5 99.1±28.7*■▲43.5±7.8

3 各观察指标与APP患者28d死亡事件的相关性分析

通过Spearman法分析发现，入院后第1、3、7 d血清PSP、PCT、TNF-α、CRP表达水平与APP患者28 d死亡事件均呈正相关性关系（PSP：r1＝0.512，r2＝0.627，r3＝0.781；PCT：r1＝0.402，r2＝0.478，r3＝0.513；TNF-α：r1＝0.377，r2＝0.425，r3＝0.501；CRP：r1＝0.365，r2＝0.416，r3＝0.497，P＜0.05），但血清PSP与APP患者28 d死亡事件的相关性系数更高于血清PCT、TNF-α、CRP。

4 血清PSP表达水平对患者预后的预测价值分析

采用ROC曲线方法分析血清PSP表达水平对APP患者预后的预测价值，结果显示入院后第1、3、7d ROC曲线下面积（area under the curve，AUC）分别为0.72、0.77、0.82，见表3。

表3 血清PSP表达水平对患者死亡预后的预测价值分析

讨 论

APP患者入院后采取早期催吐、洗胃、导泻以及血液灌流、血液透析等治疗可清除大部分PQ，但仍难以彻底清除干净，从而介导体内产生瀑布样炎症反应，进而导致血清PCT、TNF-α、CRP等炎症细胞因子表达水平显著性升高。PQ摄入量与患者最终死亡有着密切的联系，但其容易受到呕吐及胃内容物的影响，预测价值相对较低，故炎性相关实验室指标成为目前预测APP患者预后情况的研究热点［6］。

相关研究［7］证实，机体内PSP可被胰蛋白酶消化和水解，进而产生两条肽链，后者对致病细菌具有较强凝集作用。当机体出现严重炎症感染反应时，促炎症细胞因子和抗炎症细胞因子之间的平衡状态遭到严重破坏，使得血清PSP表达水平明显升高，而PSP可有效激活各种炎症细胞和免疫防御系统［8］。由于PSP对炎症反应具有较高的敏感性，故被认为是严重感染反应早期阶段对各种损伤作用的急性期反应蛋白［9］。国内一项前瞻性对照研究［10］发现，PSP与严重感染反应之间存在密切的联系，在脓毒症危险分层以及患者预后情况预测等方面均具有较高的临床价值。既往关于PSP的研究文献报道主要集中在胰腺炎方面，除了胰腺其还在肝、肾、脑、肺等多个重要脏器组织中大量表达，尤其肺组织是主要表达区域［11］。由于血清PQ可特异性沉积在患者的肺组织间隙内，通过持续诱导肺组织局部炎症反应和氧化应激反应，导致肺组织出现严重损伤，发展至晚期阶段可逐渐形成肺纤维化［12］。因此PSP可作为预测APP患者预后的实验室指标。本研究显示，死亡组患者入院后第1、3、7 d PSP、PCT、TNF-α、CRP表达水平均明显高于存活组（P＜0.05），入院第3 d PSP、PCT、TNF-α、CRP表达水平较入院第1 d均明显升高（P＜0.05），而入院第7d PSP、PCT、TNF-α、CRP表达水平较入院第1、3 d均明显降低（P＜0.05），此结果提示死亡组患者入院后第1 d炎症反应严重程度明显高于存活组，包括PSP在内的各种炎症指标均明显升高，入院后第3 d两组患者炎症指标水平均达到高峰值，入院后第7 d则明显降低，分析原因经过血液灌流和血液透析等综合措施治疗，机体炎症反应均得到明显的缓解。

本研究通过Spearman法分析观察指标与APP患者28 d死亡事件的相关性关系，结果显示入院后第1、3、7 d血清PSP、PCT、TNF-α、CRP表达水平与APP患者28 d死亡事件均呈正相关性关系（P＜0.05），但血清PSP与APP患者28 d死亡事件的相关性系数更高于血清PCT、TNF-α、CRP，此结果提示血清PSP预测APP预后的临床价值更优于血清PCT、TNF-α、CRP等指标，分析原因可能是肺组织是PSP表达的主要区域，而PQ主要作用于肺组织，具有较高的敏感性，而PCT、TNF-α、CRP容易受到肺脏其他炎症反应的影响。此外，采用ROC曲线方法分析血清PSP表达水平对APP患者预后的预测价值，结果显示入院后第1、3、7 d ROC AUC分别为0.72、0.77、0.82，提示动态监测血清PSP表达水平对APP患者预后均具有较高的预测价值，与相关研究相符［13］。

综上所述，动态监测血清PSP水平对APP患者预后具有较高的预测价值，可作为预测APP患者预后的新型实验室标志物。