长期血液透析对慢性肾衰竭患者肾性贫血、营养状态及炎症因子水平的影响

赖冬梅，王燕涛

（眉山市中医医院肾内科，四川 眉山620010）

近年来随人们生活水平提高，人均寿命也不断延长，但同时也带来了较多疾病，其中慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）为常见疾病之一，已发展为继心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病后的又一威胁人类健康的重要疾病［1］。CRF以肾小球硬化、肾间质纤维化不断进展为主要特点，可引起肾小球滤过率下降、肌酐及尿素氮等经肾脏排泄物在体内潴留，出现病理生理学改变［2］。血液透析是延长CRF患者生存期的有效手段，但长期接受透析治疗可能加重肾损害，尤其是终末期患者，可加重原有肾性贫血及微炎症，加速缺血缺氧与氧化应激，使病情恶化［3-4］。本文主要分析长期血液透析对CRF患者肾功能、肾性贫血、营养状态及炎症因子水平的影响，结果报告如下。

材料和方法

1 一般资料

选择2016年4月至2018年4月我院行血液透析治疗的CRF患者95例为研究对象，纳入标准：①符合CRF诊断标准，处于肾功能失代偿期，患者肾小球滤过率（GFR）＜正常值50%；②血尿素氮升高7 mmol／L，Cr＞177μmol／L，有乏力、贫血、夜尿多、食欲不振症状；③均签署我院伦理委员会批准的患者知情同意书。排除标准：①合并其他肾脏疾病或内分泌疾病、肿瘤者；②存在严重血液性疾病或无法积极配合相关检测者；③近1个月内服用过尿毒清颗粒、前列地尔等药物者。按透析治疗时间将其分为观察组（透析时间＞4个月，n＝55）、对照组（透析时间在2～4个月，n＝40），观察组中男33例，女22例；年龄29～64岁，平均46.2±4.8岁；病程1～7年，平均4.4±0.5年，对照组中男23例，女17例；年龄28～65岁，平均46.1±4.8岁；病程1～8年，平均4.3±0.5年，两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

2 方法

两组在透析过程中均予以常规对症支持治疗，包括纠正水电解质、酸碱平衡紊乱及口服叶酸、维生素B12、应用重组人红细胞生成素、蔗糖铁治疗，重组人红细胞生成素注射液购自上海科华生物药业有限公司，规格：3000 IU／支，每周应用剂量：100～150 U／kg，分2次经皮下注射，若达标（目标红细胞压积在0.30～0.35或Hb在110～120 g／L）则将重组人促红细胞生成素用量减少至原剂量的25%，蔗糖铁注射液购自成都天台山制药有限公司，规格：5mL∶100mg，将100mg蔗糖铁溶于20mL 0.9%氯化钠注射液，每次透析结束前缓慢静滴，2次／周，直至完成总预计补铁量，总补铁量＝体质量（kg）×［150-Hb（g／L）］×0.24＋500 mg。在上述基础上对照组予以2～4个月的血液透析治疗，观察组予以4个月以上的长期血液透析治疗，两组透析治疗方法相同：采用Hollow Fiber dialyzer-F14型威海威高空心纤维透析器进行治疗，膜表面积1.4m2，机器联机在线自制置换液，后稀释模式，置换液流量80～120mL／min，每次置换液总量为19.2～28.8L／4h，透析流量500mL／min，透析时血流量维持在220～260mL／min，普通肝素或低分子肝素抗凝。于透析前、透析结束时评估两组肾功能、肾性贫血、营养状态与炎症因子水平。

3 临床样本采集及保存方法

治疗结束时，取晨起空腹静脉血3～6mL，静置20 min后在2000 r／min速率下离心20 min，取血清并保存在-70℃超低温冰箱中。另取中段尿4mL，在2000r／min离心20min后分离上清并保存在-70℃备用。

4 观察指标

①取血清样本，采用酶联免疫吸附试验（ELISA）测定两组透析前、透析结束时血清β2-MG，采用全自动生化分析仪测定UA、Cr水平，同时取尿液标本采用ELISA试验测定KIM-1水平；②取血清样本，采用ELISA试验两组透析前、透析结束时铁调素、EPO水平，应用化学发光法测定SF，以血细胞分析仪测定Hb；③取血清标本，采用全自动生化分析仪测定两组透析前、透析结束时营养状态指标TP、Alb，以偶氮胂法、磷钼酸法分别测定钙、磷含量；④取血清标本，采用ELISA试验分析两组透析前、透析结束时血清IL-6、TNF-α水平，应用免疫比浊法测定hs-CRP水平。

5 统计学处理

结 果

1 透析前后两组肾功能指标比较

两组透析后血清β2-MG、UA、Cr及尿液中KIM-1水平均下降，且观察组透析后血清β2-MG、UA、Cr及尿液中KIM-1水平低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 透析前后两组肾功能指标比较（）

表1 透析前后两组肾功能指标比较（）

注：与同组透析前比较，*P＜0.05

KIM-1（μg／g）透析前 透析后 透析前 透析后 透析前 透析后 透析前 透析后观察组（n＝55）4.12±0.42 2.81±0.29*334.15±34.29 240.85±25.86*194.65±19.76 142.85±15.18*14.98±1.53 10.24±1.17*对照组（n＝40）4.15±0.46 3.85±0.39*333.99±35.10 314.98±31.67*193.81±19.63 186.15±19.33*14.87±1.57 13.48±1.45*t值 0.330 14.914 0.022 12.543 0.205 12.226 0.342 12.042 P值 0.742 ＜0.001 0.982 ＜0.001 0.838 ＜0.001 0.733 ＜组别β2-MG（mg／L）UA（μmol／L）Cr（μmol／L）0.001

2 透析前后两组肾性贫血相关指标比较

透析后对照组铁调素、SF、EPO、Hb均升高，观察组SF、Hb有所增加，但观察组铁调素、EPO不升反降（P＜0.05）；观察组透析后铁调素、SF、EPO、Hb低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 透析前后两组肾性贫血相关指标比较（）

表2 透析前后两组肾性贫血相关指标比较（）

注：与同组透析前比较，*P＜0.05

Hb（g／L）透析前 透析后 透析前 透析后 透析前 透析后 透析前 透析后观察组（n＝55）241.54±25.88 227.41±24.85*147.48±15.63 173.48±18.24*0.38±0.04 0.32±0.06* 87.18±8.85 94.11±9.52*对照组（n＝40）239.45±24.85 253.67±26.44*145.78±15.96 181.79±18.53*0.37±0.06 0.58±0.08* 88.04±8.72 113.47±12.85*t值 0.395 4.950 0.519 2.178 0.974 18.108 0.471 8.439 P值 0.694 ＜0.001 0.605 0.032 0.332 ＜0.001 0.639 ＜0铁调素（ng／mL）EPO（ng／mL）组别SF（μg／L）.001

3 透析前后两组营养状态指标比较

透析后对照组TP、Alb、钙含量均上升，而磷含量下降，观察组TP、钙含量有所上升，磷含量下降，但其Alb不升反降（P＜0.05）；观察组透析后TP、Alb、钙含量均低于对照组，而磷含量高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 透析前后两组营养状态指标比较（）

表3 透析前后两组营养状态指标比较（）

注：与同组透析前比较，*P＜0.05

磷含量（mmol／L）透析前 透析后 透析前 透析后 透析前 透析后 透析前 透析后观察组（n＝55）56.33±5.72 62.15±6.37*36.78±3.71 34.87±3.64*2.01±0.20 2.24±0.21*2.04±0.21 1.94±0.20*对照组（n＝40）55.87±5.61 70.42±7.11*36.48±3.81 40.17±4.14*2.03±0.21 2.41±0.25*2.02±0.22 1.57±0.16*t值 0.390 5.949 0.385 6.612 0.471 3.594 0.449 9.662 P值 0.697 ＜0.001 0.701 ＜0.001 0.639 ＜0.001 0.654 ＜TP（g／L）Alb（g／L） 钙含量（mmol／L）组别0.001

4 透析前后两组炎症因子水平比较

透析后两组血清IL-6、hs-CRP、TNF-α水平均下降，但观察组透析后血清IL-6、hs-CRP、TNF-α水平仍高于对照（P＜0.05）。见表4。

表4 透析前后两组炎症因子水平比较（）

表4 透析前后两组炎症因子水平比较（）

注：与同组透析前比较，*P＜0.05

TNF-α（pg／mL）透析前 透析后 透析前 透析后 透析前 透析后观察组（n＝55） 14.17±1.52 12.65±1.31* 11.75±1.24 9.42±0.95* 42.17±4.33 34.17±3.51*对照组（n＝40） 13.88±1.39 10.17±1.18* 10.98±1.17 8.75±0.89* 41.87±4.96 29.55±3.04*t值 0.951 9.493 3.059 3.484 0.316 6.695 P值IL-6（ng／L）hs-CRP（mg／L）组别0.344 ＜0.001 0.003 ＜0.001 0.755 ＜0.001

讨 论

CRF为各种病因所致的肾实质慢性进行性损害，患者肾单位遭到破坏而减少，肾脏排泄功能及内分泌功能下降，造成水电解质与酸碱平衡紊乱、毒副代谢产物蓄积，并伴肾性贫血与肾性营养不良［5-6］。血液透析为治疗CRF的最常用肾脏替代疗法，可较好清除患者体内毒副代谢产物、维持水电解质与酸碱平衡，但长期血液透析无法完全替代肾脏复杂代谢，对细胞因子等小分子毒素的清除能力有限，长期接受透析治疗可引起体内微炎症反应及肾脏纤维化，加之肾脏代谢及内分泌功能未得到替代，可加重肾性贫血与营养不良，而患者伴随的微炎症、营养不良状态也是引起心血管疾病、感染风险的危险因素［7-8］。

血清β2-MG、UA、Cr及尿液中KIM-1是反映肾功能的主要指标，β2-MG为由淋巴细胞产生的一类小分子蛋白，经肾小球自由滤过及近曲小管重吸收后降解，血清中β2-MG能反映肾小球滤过功能，而UA及Cr属于血液循环中嘌呤与蛋白质代谢产物，其经肾脏排泄，为反映肾功能的常用血生化分子［9］，本研究显示两组透析后血清β2-MG、UA、Cr及尿液中KIM-1水平均下降，表明血液透析治疗对CRF患者肾功能有较好改善作用，可明显下调β2-MG、UA、Cr及尿液中KIM-1，改善肾功能，但本研究也显示观察组透析后β2-MG、UA、Cr及中KIM-1下降幅度小于对照组，表明长期血液透析治疗对患者肾功能的透析效果可能不完全理想，应选择合适的透析时间及透析方案。CRF为慢性消耗性疾病，在病情持续发展时，体内蛋白质、脂肪等营养物质被不断消耗，患者处于营养不良状态，同时高钙低磷为CRF患者体内钙磷特点，钙磷代谢紊乱可造成骨代谢异常并增加骨质疏松发生风险，因此改善其营养状态有重要意义［10］。肾性贫血发生的主要原因为体内铁丢失及EPO合成不足，在血液透析过程中血清铁可经透析而丢失，造成体内铁缺乏、贮铁耗尽，继而出现缺铁性贫血，而CRF会影响肾脏内分泌功能，造成EPO合成减少，出现造血功能障碍［11］。铁调素则是一种主要由肝脏细胞产生的小分子肽类激素，铁调素能负性调节血浆与肝脏中铁浓度，负性调节红细胞生成所需的铁，当白介素及脂多糖刺激肝细胞时会产生铁调素，因此铁调素是机体铁稳态的调节因子［12］。本研究显示，透析后两组肾性贫血、营养状态指标基本改善，对照组透析后铁调素、SF、EPO、Hb、TP、Alb、钙含量均上升，而观察组透析后仅SF、Hb、TP、钙含量有所增加，磷含量下降，观察组铁调素、EPO、Alb不升反降，且观察组铁调素、SF、EPO、Hb、TP、Alb、钙含量均低于对照组，而磷含量高于对照组，表明血液透析对CRF患者肾性贫血、营养状态有较好改善作用，但长期血液透析可能引起患者铁调素、EPO、Alb不升反降，原因可能是长期血液透析可引起体内铁代谢失衡，营养物质流失，此外体内炎症状态也能引起血循环中细胞因子水平增高，继而活化单核巨噬细胞系统的巨噬细胞，吞噬并贮存铁，使可利用铁无法满足红细胞需求，从而引起肾性贫血及不良营养状态［13］。微炎症状态为非微生物感染引起的一种强度低、慢性进展的非显性炎症状态，在全身循环中炎性细胞及相关蛋白轻度持续增高，可引起各种并发症［14］，本研究显示透析后两组血清IL-6、hs-CRP、TNF-α水平均下降，表明血液透析对CRF患者炎症状态有较好改善作用，但本研究也发现观察组透析后各炎症因子水平高于对照组，表明长期血液透析不利于较好改善CRF患者炎症状态，可能原因为长期血液透析血液与透析器膜接触后刺激炎症因子进一步分泌，且慢性肾贫血、营养不良与炎症状态可相互影响，降低治疗效果，董丹娜等［15］的研究也表明维持性血液透析患者微炎症状态可能加重其肾性贫血。

综上所述，长期血液透析可能不利于CRF患者肾功能、营养状态恢复，甚至加重肾性贫血与炎症反应，临床应合理选择透析时间，改进透析策略。