不同气管导管套囊压力对腹腔镜胆囊切除术全身麻醉患者拔管时心血管反应的影响*

刘 瑶,吴赞情,董补怀

西安交通大学附属红会医院麻醉科(西安 710054)

气管导管及其套囊对咽喉部刺激很大，使得气管拔管时经常引起短暂而强烈的心血管反应，主要表现为心率增快、血压升高。心率变异性(HRV)是反映了心脏交感、迷走神经活动的重要指标之一，是判断自主神经活性常用的定量指标。气管插管的套囊压力过高可阻断气管黏膜的血流，引起气管损伤、术后咽喉部并发症及血流动力学波动。但其对气管拔管时血流动力学影响尚不明确，本研究旨在观察不同气管插管套囊压力对全身麻醉患者拔管时心血管反应的影响。

对象与方法

1 研究对象 选择2015年1月至2016年1月在我院行腹腔镜胆囊切除术患者60例，男37例、女23例，年龄22～50岁。患者ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级，所有患者均心肺功能良好，Mallampati分级Ⅰ～Ⅱ级，无困难气道、心律失常及高血压病史。纳入研究的患者根据随机数字表随机分为高压组(H组)和低压组(L组)，各30例。

2 麻醉方法 所有患者均采用全凭静脉麻醉，无术前用药。入手术室采用Drager vista XL多功能监护仪监测血压(BP)、心率(HR)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)，及脑电双频指数(BIS)，连接多功能监测仪测定HRV。建立上肢静脉通道。静脉麻醉诱导依次给予咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪0.3 mg/kg，待意识消失后给予罗库溴铵1 mg/kg，1.5 min后行气管插管，确认气管导管位置正确后将气管套囊注气，用压力表测定套囊压力，L组压力控制在20 cmH2O，H组压力控制在30 cmH2O。连接麻醉机行机械通气，维持PETCO2在35～45 mmHg，术中靶控输注丙泊酚及瑞芬太尼，手术结束停药，静脉注射阿托品0.1 mg/kg、新斯的明20 μg/kg。

3 观察指标 分别记录患者在麻醉诱导前(T0)，气管插管时(T1)，气管拔管时(T2)，气管拔管后3 min(T3)的心率变异性(HRV)。 HRV的主要有四个参数：总频(TF)(0. 00 ～ 0. 50 Hz)、低频(LF)(0. 04 ～0. 15 Hz)、高频(HF)(0. 15 ～ 0. 50 Hz)和 LF/ HF 值。②分别记录患者在麻醉诱导前(T0)，气管插管时(T1)，气管拔管时(T2)，气管拔管后3 min(T3)的SDP、DBP及HR ，并计算收缩压与心率的乘积(RPP)。③观察两组患者不良事件的发生率(术后血痰、声音嘶哑、咽喉疼痛、吞咽困难)。

结 果

1 两组患者一般资料比较 两组患者性别、体重、年龄、手术时间比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2 两组患者不同时点HRV比较 与T0时点比较，两组 T1、T2时点的TF、LF、LF/HF增加(P<0.05)， T3时点的TF、LF、LF/HF差异无统计学意义(P>0.05)。 H组T1、T2时点的TF、LF、LF/HF较L组同时点TF、LF、LF/HF升高(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者不同时点HRV比较

注：与T0组相比，*P<0.05；与H组相比，△P<0.05

3 两组患者不同时点SBP、DBP、HR、RPP比较 与T0时点比较，两组 T1、T2时点的SBP、DBP、HR、RPP增加(P<0.05),T3时点的SBP、DBP、HR、RPP差异无统计学意义(P>0.05)。 H组T1、T2时点的HR较L组同时点HR升高(P<0.05),H组T1、T2时点的RPP较L组同时点升高(P<0.05)。见表3。

4 两组患者不良事件发生情况比较 两组不良反应总体发生情况差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表3 两组患者不同时点SBP、DBP、HR、RPP比较

注：与T0组相比，*P<0.05；与H组相比，△P<0.05

表4 两组患者不良事件发生情况比较(例)

注：与H组相比，*P<0.05

讨 论

气管套囊在全麻手术中，可以起到封闭气道，固定导管和防止反流误吸，但气管导管套囊压力过高可导致气管粘膜血流受阻，从而造成气管黏膜损伤等严重的并发症。研究报道，控制气管导管套囊压力对减轻全麻气管插管的心血管反应有一定作用[1]，但其对气管拔管时血流动力学影响尚不明确，本研究旨在观察不同气管插管套囊压力对全身麻醉患者拔管时心血管反应的影响。心率变异性(HRV)是反映了心脏交感、迷走神经活动的重要指标之一[2]，是判断自主神经活性常用的定量指标。HRV常用的分析方法是频域分析，其中LF主要反映交感神经功能活性，而HF主要反映迷走神经功能，LF/HF的比值主要反映交感、迷走神经均衡性，TF 则反映自主神经总张力[3]。RPP是反映心脏工作负荷及心肌氧耗量的一项良好的指标，能有效地反映心血管反应的剧烈程度[4]。麻醉苏醒期由于麻醉逐渐减浅，气管导管套囊刺激会导致患者出现明显的心血管反应，引起患者血压升高、心率加快、更严重者会引发心律失常。应激反应的发生主要原因是交感-肾上腺髓质系统的过度兴奋，使得大量的儿茶酚胺类物质释放，引起心血管反应，过高的气管套囊压力会引起更为强烈心血管效应。临床工作中麻醉医生常凭临床经验为气管导管套囊充气，往往会产生过大的套囊压力，气管粘膜的缺血损伤跟气管导管套囊压力有密切的关系[5-7]，当气管导管套囊压力在30 cmH2O时气管粘膜血流会被部分阻断，当气管导管套囊压力在40 cmH2O时气管粘膜血流会被完全阻断引起气管粘膜损坏以及后续的并发症[8-10]。本研究选择套囊压力20 cmH2O和30 cmH2O进行临床观察，不会对气管粘膜造成机械性伤害。我们选择疼痛程度相对轻较的微创手术，在手术结束前给予阵痛性药物，尽量排除由于疼痛原因所导致的血压升高，纳入研究的患者要求无高血压及心律失常病史，尽量排出由于患者自身情况所引起的心血管反应的波动。本研究显示：与T0时点比较，两组 T1、T2时点的TF、LF、LF/HF增加(P<0.05),H组T1、T2时点的TF、LF、LF/HF较L组同时点TF、LF、LF/HF升高(P<0.05)。与T0时点比较，两组患者T1、T2时点的SBP、DBP、HR、RPP均增加(P<0.05)， T3时点的SBP、DBP、HR、RPP差异无统计学意义(P>0.05)。 H组T1、T2时点的HR较L组同时点升高(P<0.05)， H组T1、T2时点的RPP较L组同时点的升高(P<0.05)。H组的不良事件发生率高于L组 (P<0.05)。提示气管拔管套囊充气压力高会使患者的交感神经活性增加，自主神经对心脏功能调节失衡，主要表现为HR加快、SBP、DBP升高的心血管反应，加重心脏负荷，增加心肌氧耗，并且增加拔管后并发症的发生率。

综上所述，气管套囊压力大小对患者气管拔管时血流动力学变化有一定的影响。降低气管插管的套囊压力可以减轻患者气管拔管时的心血管反应并减少拔管后并发症的发生。