腹腔镜结直肠癌根治术治疗结直肠癌临床疗效及对患者胃肠功能的影响

高怀军,余 伟

陕西省榆林市中医医院普外科(榆林719000)

结直肠癌是消化系统常见恶性肿瘤，与生活习惯、饮食结构及环境等多因素相关，发病率、病死率均较高[1-2]。该病发病较为隐匿，患者临床早期无明显症状；随着疾病的进展，出现便血、腹痛、排便习惯改变、贫血及体重减轻等症状，多数患者已进入晚期，并发生浸润转移、预后差，严重影响患者生存期限及生活质量[3]。因此，早发现、早诊断、早治疗具有重要的临床意义。临床中，结直肠癌的治疗以根治性手术切除为主[4]。传统开腹切除根治术临床效果明显，但存在手术创伤大、术后恢复慢及影响患者胃肠功能等缺点[5]。近年来，随着腹腔镜技术的不断发展成熟，腹腔镜下结直肠癌根治术在临床中被广泛开展应用，具有创伤小、恢复快、安全性高等优点[6]。但是，腹腔镜手术操作复杂、手术耗时较长，且结直肠癌的特殊解剖位置加大腹腔镜手术操作难度，因此其临床疗效及预后等存在一定的分歧与争议[7]。我院于2017年3月至2018年3月对结直肠癌患者64例，采用腹腔镜下结直肠癌根治术治疗，旨在为此类患者的临床手术治疗提供理论依据，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 所有病例选自2017年3月至2018年3月于我院就诊的127例结直肠癌患者，采用随机数字法根据就诊顺序按1∶1比例随机分为观察组(n=64)与对照组(n=63)。观察组:男35例，女29例；年龄36～81岁，平均(52.41±11.72)岁；病程3～6年，平均(4.92±1.20)年；TNM分期：I期25例，II期21例，III期18例。对照组:男33例，女30例，年龄33～78岁，平均(52.52±13.27)岁；病程3～8年，平均(5.21±1.58)年；TNM分期：I期23例，II期20例，III期20例。两组患者性别、年龄、病程、TNM分期均无统计学差异，具有可比性(P>0.05)。纳入标准：①符合中国临床肿瘤学会《结直肠癌诊疗指南》关于结直肠癌的诊断标准[8]；②所有患者行电子结肠镜检查，病理结果证实为单发腺癌；③年龄≥18岁；④所有患者签署知情同意书。排除标准：①伴有肠梗阻或重大胃肠道手术者；②严重感染、水钠潴留者；③严重心、脑、肺、肝、肾功能障碍者。

2 手术方法 所有患者术前常规评估身体综合状况，治疗控制基础疾病，常规术前肠道准备。对照组给予传统开腹结直肠癌根治术：全身麻醉，切口选择在下腹部正中位置，切口约10 cm，进入腹腔，分离肠段、系膜等，夹闭血管，清除肿瘤病灶及淋巴结，距离肿瘤5 cm处肠管切断并吻合。常规放置引流管，逐层缝合。观察组给予腹腔镜下结直肠癌根治术：嘱患者取截石位，气管插管，全身麻醉。建立人工气腹，气腹压力15 mmHg。Trocar穿孔，切口选在脐下位置，穿刺12 mm Trocar作为主操作孔，位置位于右锁骨中线与两髂前上棘的连线交点；穿刺5 mm Trocar作为辅助操作孔，位置位于左右锁骨中线的平脐位置。遵循无瘤原则，全腹探查，确定肿瘤的位置、大小及转移等，游离肠段及系膜等，夹闭血管，超声刀分离，游离病变肠段，清扫肿瘤病灶、淋巴结等。完全松弛吻合口，距离肿瘤5 cm处肠管切断并吻合，恢复肠道连续性，常规放置引流管，冲洗缝合。所有患者术后常规抗感染、抗凝、扩张血管及营养支持等对症治疗，鼓励患者尽早下床活动。

3 观察指标 ①两组淋巴结清扫数量、术中出血量、手术时间、住院时间及术后并发症发生情况；②肠鸣音恢复时间、术后排气时间、进食时间以评估患者胃肠功能；③生活质量采用健康调查简表(the MOS item short from health survey, SF-36)，包括生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能，评分越高表示生活质量越好。

结 果

1 两组出血量、手术时间及住院时间比较 见表1。观察组术中出血量及住院时间均低于对照组，差异均有统计学意义(t=-13.527,P=0.000;t=-10.931 ,P=0.000)；而手术时间高于对照组，差异有统计学意义(t=4.624,P=0.000)。

表1 两组出血量、手术时间及住院时间比较

2 两组淋巴结清扫数量比较 见表2。观察组淋巴结清扫数量与对照组比较差异无统计学意义(t=1.948,P=0.054)。

3 两组肠鸣音恢复时间、术后排气时间、进食时间比较 见表3。观察组肠鸣音恢复时间、术后排气时间、进食时间均低于对照组，差异均有统计学意义(t=-13.583,P=0.000;t=-7.884,P=0.000；t=-14.325,P=0.000)。

表2 两组淋巴结清扫数量比较

表3 两组肠鸣音恢复时间、术后排气时间、进食时间比较

4 两组SF-36评分比较 见表4。术后，两组SF-36评分与治疗前比较均显著升高，差异有统计学意义(t=8.111，P=0.000;t=6.804，P=0.001)。而且，观察组SF-36评分(81.32±21.47)显著高于对照组(74.21±17.89)，差异有统计学意义(t=2.029，P=0.045)。

表4 两组SF-36评分比较(分)

注：与治疗前比较,*P<0.05;与对照组比较,△P<0.05

5 两组术后并发症比较 见表5。观察组术后并发症发生率4.69%显著低于对照组15.87%，差异有统计学意义(χ2=4.323,P=0.038)。

表5 两组术后并发症比较[例(%)]

注：与对照组比较,*P<0.05

讨 论

近年来，随着人类生活习惯的不断改变，饮食结构发生变化，结直肠癌发病率呈逐年上升趋势，且年轻化趋势明显，预后较差，严重威胁患者生命健康安全[9]。有数据显示，结直肠癌发病率居所有恶性肿瘤的第三位，死亡率为第五位；且男性高于女性，城市高于农村[10-11]。

临床中，结直肠癌的治疗原则以清除肿瘤病灶及上方淋巴结，控制肿瘤的浸润转移，提高患者生存率为主要原则；治疗方式以手术根治为主[12]。传统开腹结直肠癌根治术可有效清除肿瘤病灶及淋巴结组织，但创伤较大，患者术后发生切口感染、肠梗阻等的风险较高，患者术后恢复较慢[13]。随着微创理念及技术的不断发展成熟，腹腔镜下结直肠癌根治术受到广泛的青睐与重视，但该术式的临床根治效果具有一定的争议性。因此，本研究对比性分析腹腔镜下结直肠癌根治术及传统开腹结直肠癌根治术的临床效果及其对胃肠功能的影响。

较传统开腹手术而言，腹腔镜手术术野清晰，分离操作精确，可有效减少术中出血量等[14]。直视视野可迅速发现病变组织，有效减少对周围组织、器官的损伤，术后并发症发生风险下降，对机体生理影响较小。淋巴结的清扫程度直接影响患者预后。本研究结果显示，两组淋巴结清扫数量无差别，观察组术中出血量及住院时间均低于对照组，与阮利斌等的研究结果基本相符[15]；提示两种术式在淋巴结清扫、临床根治方面效果相当，且腹腔镜术的微创性优势明显，有效减少了组织牵拉性损伤，降低了对周围组织、血管及重要脏器等的损伤风险，有效减少了术中出血量及术后恢复时间[16]。腹腔镜手术时间较长，考虑与手术复杂性相关；腹腔镜下手术可将手术视野由立体化转变为片面化，操作者需要通过器械感知病变情况，增加了手术难度。

胃肠道蠕动功能主要受到机体神经内分泌因素的影响，包括胃动素及胃泌素等[17]。在手术过程中，由于手术牵拉及应激反应等的共同作用，交感神经兴奋，机体胃动素及胃泌素等出现异常分泌，进而影响患者胃肠道正常功能[18]。研究发现，胃动素及胃泌素水平与机体肛门排气时间存在负相关；患者临床中主要以恶心呕吐、腹胀等为主要表现[19]。本研究发现，观察组肠鸣音恢复时间、术后排气时间、进食时间均低于对照组，提示腹腔镜手术患者术后胃肠功能蠕动恢复较快，对胃肠功能的影响较小。考虑原因为，腹腔镜手术避免了脏器的长时间暴露，减少脏器的机械性牵拉损伤，进而使胃肠道应激反应下降，促进患者术后胃肠功能恢复。另外，腹腔镜组术后并发症发生率较低，与手术切口较小，术中牵拉少，拔管时间及下床时间早等密切相关[20]。

综上所述，腹腔镜下结直肠癌根治术治疗结直肠癌临床疗效显著，可有效减少术中出血量，缩短住院时间，促进胃肠功能恢复，改善患者预后，提高患者生活质量，安全性高，值得推广应用。