骨水泥灌注空心椎弓根螺钉内固定治疗不稳定性胸腰椎骨折合并骨质疏松临床疗效研究

李 杰,邱裕生

1.西安交通大学(西安 710061)；2.陕西省铜川市人民医院(铜川 727100); 3.西安交通大学第一附属医院(西安 710061)

随着我国社会老龄化的到来，临床上会遇到老年骨质疏松患者出现因外伤导致的不稳定性胸腰椎骨折的病例。对此类患者在内固定方面存在一些难点[1]，存在传统椎弓根钉内固定把持力差，内固定失效，复位高度丢失等风险[2]。而进年来空心椎弓根螺钉灌注骨水泥应用于脊柱外科领域，取得了良好的效果[3]。近年我院骨科对不稳定性胸腰椎骨折合并骨质疏松的患者，采用脊柱后路骨折撑开复位骨水泥灌注空心椎弓根螺钉内固定治疗。这种内固定方法是否较传统椎弓根钉占优势，故我们收集并整理了既往手术后的患者，分为两组进行回顾性的病例对照研究，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 收集本院自2012年1月至2017年12月期间收治的诊断为不稳定性胸腰椎骨折的患者共112例，其中采用骨水泥灌注空心椎弓根螺钉内固定治疗的患者52例(A组)，采用传统椎弓根钉内固定治疗的患者60例(B组)。两组患者的基线资料对比，见表1。两组患者在术前基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。诊断标准：骨质疏松的诊断标准以中华医学会2017年《原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)》[4]为准；不稳定胸腰椎骨折的类型参照AO分类标准。纳入标准：①有外伤史(高能量或较高能量损伤)；②同时诊断为骨质疏松和不稳定胸腰椎骨折；③神经功能损害程度ASIA分级为C、D、E级者；④全身各脏器无严重器质性疾病者。剔除标准：①伴有重要脏器严重功能障碍，有手术麻醉禁忌者；②病理性骨折者；③风湿类脊柱关节疾病伴发骨折者。

表1 术前两组患者基线资料比较

2 手术方法 ①A组患者，全麻后，取俯卧位，C臂透视定位病椎后，脊柱后正中入路，常规棘突和椎旁肌间隙入路，钝性分离至脊椎附件“人字脊”附近，“人字脊”顶点法在骨折椎体相邻的两椎体内，在透视下置入尖端带侧孔的空心椎弓根螺钉，在持续透视监视下用类似PVP手术时用的骨水泥注入器自对空心钉的尾部注入骨水泥，每个椎弓根螺钉灌注骨水泥1.0～1.5 ml。待骨水泥硬化后，安装钛棒，适当撑开复位病椎，拧紧尾帽。用磨钻对后侧椎板皮质骨进行打磨，刮除软骨后，行脊柱后外侧及关节突关节间铺入大量颗粒骨植骨。②B组的患者手术程序同上，但使用普通实心椎弓根螺钉，不使用骨水泥。术后给予钙剂、骨化三醇胶丸和鲑鱼降钙素三联治疗骨质疏松。两组患者均在康复医师的及时介入下康复锻炼，术后给予钙剂、骨化三醇胶丸和鲑鱼降钙素三联治疗骨质疏松。

3 指标观测 术后3 d、术后3月及12月时查X线片，并测量术前后患者腰背疼痛 VAS评分，测量伤椎前、后缘高度，计算椎体前缘压缩率，椎体后缘压缩率，后凸Cobb角，伤椎楔变角。随访并记录是否有内固定相关并发症，及后凸畸形进行性加重情况。

4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计学软件进行统计学分析。计量资料比较采用t检验，多组资料的比较和组间比较均采用方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 术后随访 术后至少随访12个月及以上，A组未发生手术节段异常活动，无椎弓根螺钉松动、断裂，亦无其它手术并发症发生。B组有2例出现螺钉松动，其中1例椎体塌陷，后凸进行性加重。

2 两组患者术后3 d、3月、1年VAS评分、椎体前缘压缩率、椎体后缘压缩率、Cobb角、伤椎楔变角比较 见表2。A组的椎体前后缘压缩率、后凸Cobb角、伤椎楔变角与B组比较均降低，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者术后Cobb角、VAS评分、椎体前后缘压缩率、伤椎楔变角较术前均有明显改善；A 组术后3月、1年随访时各指标显示其远期效果优于B组(P<0.05)；腰背疼痛VAS评分术后3 d时两组差异有统计学意义(P<0.05)，但术后3月及1年时，差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组患者术后3 d、3月、1年VAS评分、椎体前缘压缩率、椎体后缘压缩率、Cobb角、伤椎楔变角比较

注：与B组相比，*P<0.05

讨 论

随着我国社会老龄人口的增加，原发性骨质疏松患者的群体也在不断增大[5]。骨质疏松性脆性骨折目前已引起学界的关注，引起脆性骨折的暴力多属于低能量损伤，但是如果较高能量的暴力则多引起胸腰椎不稳定性骨折，如爆裂骨折。对于这种胸腰椎不稳定骨折伴骨质疏松的患者，治疗起来较困难[6]。用传统方法后路切开复位融合内固定，由于骨质条件差，往往固定阶段长，术中出血多，内固定切割骨质后移位发生率高。因此，需要更多考虑如何提高螺钉在骨质疏松椎体内的稳定性，减少切割移位松动[7]。Sawakami等[8]用聚丙烯酸甲酯(Polymethylmethacrylate,PMMA)骨水泥预注入椎弓根钉道内的方式，增加钉道的强度稳定性提高螺钉抗拔出力，取得了良好的疗效。生物力学试验表明，使用PMMA 强化钉道可即刻增加固定界面强度[9]。而骨水泥灌注空心椎弓根螺钉的发明与应用则是对钉道强化的改进。骨水泥灌注椎弓根螺钉组在术中使用骨水泥灌注空心椎弓根螺钉，较之钉道骨水泥灌注可提供更好的钉骨界面把持力，空心椎弓根镙钉灌注骨水泥后,骨水泥与钉形成一个整体更加坚固，且骨水泥用量较针道灌注少，降低了骨水泥渗漏的风险。从两组的随访结果比较看，骨水泥灌注空心椎弓根螺钉固定对于椎体复位有一定优势，远期内固定断裂、脱出、失败风险低，矫正后椎体高度丢失较传统椎弓根螺钉少。有研究表明，正常人体的脊柱，生理应力的 80%～90%集中于脊柱的前、中柱，仅有10%～20%的载荷分布于后柱[10]。根据胸腰椎骨折的分类，不稳定的胸腰椎骨折，椎体前中柱均有破坏，后路撑开复位内固定后应力重新分布，其中通过伤椎相邻椎体经钉棒系统内固定传导的应力较原来的后柱增加了十余倍倍[11]。因此，必须要进行前中柱的有效力学支撑，否则在远期会出现各种并发症[12]。骨水泥灌注后的椎弓根螺钉与椎体之间接触面积明显增大，其与骨骼的铆合力明显加大，站立脊柱负荷时很难发生内固定切割骨质的情况，从而降低其断裂失败的风险。我们在随访中也未发现骨水泥灌注椎弓根螺钉有切割椎体或拔出失效的病例。

我们在临床应用中的体会如下：①为了增加螺钉的把持力，置钉时内倾角应适当增大，螺钉的前端最好能到达椎体的前柱水平，以增加对脊柱前中柱的支撑。②向螺钉内注入骨水泥时，掌握在其合适的粘度时注入，在粘稠阶段，也就是拉丝期灌注，有利于骨水泥在椎体内弥散，形成“蟹足状”，从而提高铆合力。注入过程，类似经皮椎体成型术，边注入边透视，以防骨水泥漏出椎体外。待骨水泥定形后再行撑开复位内固定。③对骨质疏松患者需按指南给予钙剂、骨化三醇胶丸和鲑鱼降钙素三联治疗。

综上，采用后路撑开复位骨水泥灌注空心椎弓根镙钉内固定治疗胸腰椎不稳定骨折伴骨质疏松症患者，能有效恢复脊柱矢状面形态，获得即刻稳定和足够支撑，避免远期椎体高度丢失，有助于减少骨折畸形发生率和伤残率。