静吸复合与全凭静脉麻醉在妇科腹腔镜手术中的临床应用研究*

张海亮,郝静静,白延斌,路喻清,呼延静

延安大学附属医院(延安716000)

随着医疗技术的不断发展与进步，微创腹腔镜手术现已逐步取代传统开腹手术并成为一种新的手术方式在临床广泛开展，然而妇科腔镜手术由于其术中特殊体位及CO2气腹对患者循环、呼吸及术后恢复质量造成的不利影响越来越多的受到麻醉医生关注[1]。本研究旨在对比两种不同麻醉方案在妇科腹腔镜手术中的应用效果及术后患者的恢复质量。

对象与方法

1 研究对象 选取择期行妇科腹腔镜手术患者80例,ASA分级I～Ⅲ级，年龄 40～65 岁，BMI 18～27 kg/m2；随机分为为丙泊酚组(PR组)和七氟醚组(SR组)各40例，均无腹部手术及麻醉药物滥用史。排除标准：疑有困难气道者；肝、肾、凝血功能严重异常者；患有心、肺、脑等脏器严重并合症者；患有精神史不能配合麻醉者。退出标准：术中因出血等原因影响循环或中转开腹者。

2 麻醉方法 所有患者入室后建立静脉通路，监测BP、ECG、BIS值、呼气末二氧化碳分压(PetCO2、)肌松(TOF值)。PR组：咪达唑仑0.05 mg/kg，瑞芬太尼0.4 μg/kg,丙泊酚1～1.5 mg/kg,注射用顺阿曲库铵0.15mg/kg。SR组：给于相同剂量的咪达唑仑后，6 L/min氧联合8%浓度七氟醚同时吸入，瑞芬太尼与顺阿曲库胺使用剂量同丙泊酚组，两组均在TOF的T1达最大抑制程度且BIS 45左右时行气管插管。麻醉维持：PR组持续泵注丙泊酚2～5 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)，SR组持续吸入七氟醚(1.0～2.0 MAC)泵注瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)。插管后控制麻醉机的VT:6～8 ml/kg，f：12次/min，I∶E：1∶2，PEEP:5 cmH2O，术中根据Pet CO2值调整呼吸参数维持在35～45 mmHg之间,术中间断行手法肺复张。通过调整七氟醚吸入浓度和丙泊酚的输注速度控制麻醉深度(维持BIS值在40～60之间)；根据肌松(TOF)值追加顺式阿曲库铵的用量，血压维持在基础值的20%左右。手术结束前30 min预防性静脉给予氟比洛芬酯1 mg/kg和格拉司琼3 mg，关闭气腹后停止丙泊酚的输注或七氟醚的吸入,手术结束前10 min给于舒芬太尼0.1 μg/kg接术后镇痛泵,术毕停瑞芬太尼泵注。SR组停止吸入七氟醚后氧流量调至5 L/min 并相应加大通气量接人工气体吸附器。

3 观察指标 记录两组患者瑞芬太尼和顺式阿曲库铵使用剂量；自主呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间；两组患者入室时(基础值T0)、诱导后插管前(T1)、插管后即刻(T2)、插管后10 min(T3)、建立气腹后(T4)、建立气腹后10 min(T5)、拔管后即刻(T6)、拔管10 min后(T7)收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)；观察并记录两组患者拔管时呛咳及拔管后烦躁、呕吐、眩晕、术中知晓等不良反应发生率；观察两组患者术后肠功能恢复时间(肛门排气、排便时间)；观察拔管后10 min镇静(SAS)与疼痛(VAS)评分。

结 果

1 一般资料 两组患者年龄、身高、体重和麻醉时间等一般资料比较均无统计学差异(P>0.05)，见表 1。

表1 两组患者年龄、身高、体重和麻醉时间比较

2 术中麻醉药物使用及术后恢复情况 SR组静脉全麻药(瑞芬太尼、顺式阿曲库铵)物使用总量明显少于PR组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。两组患者中，SR组患者呼吸恢复时间、意识恢复时间、拔管时间都明现短于PR组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组患者术中麻醉药物使用情况比较

注：与SR组比较，*P<0.05

3 两组患者不同时间点循环系统指标比较 两组患者于T1～T7时间点收缩压、舒张压、心率较T0均有下降，但SR组下降无统学差异(P>0.05)。PR组于T1～T5时间点明显低于T0，有统计学差异(P<0.05)，SR组患者T1～T5时间点与PR组相比有统计学差异(P<0.05)。见表4。

表3 两组患者术后呼吸恢复时间、意识恢复时间、拔管时间比较

注：与SR组比较，*P<0.05

4 两组患者拔管后不良反应比较 两组患者拔管后：SR组发生呕吐(1例、2.5%)、呛咳0例、胸闷0例、眩晕0例、躁动(1例、2.5%)、术中知晓0例；PR组发生呕吐0例、呛咳(1例、2.5%)、胸闷0例、眩晕(1例、2.5%)、躁动0例、术中知晓0例，两组不良反应的发生情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者拔管后10 minVAS疼痛评分[SR组(1.60±0.94)分、PR组(2.00±1.02)分]和SAS镇静评分[SR组(4.40±0.52)分、PR组(4.20±0.43)分]两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 两组患者各时间点血流动力学比较

注：与T0比较,*P<0.05；与SR组比较,△P<0.05

5 两组患者术后胃肠功能恢复时间比较 两组患者术后肛门排气、排便时间进行比较:SR组排气时间(1.48±0.95)d、排便时间(3.74±0.21)d；PR组排气时间(1.52±0.08)d、排便时间(4.12±0.17)d, SR组明显缩短，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

妇科腔镜手术需要建立人工气腹和特殊体位(截石并头低脚高位),膈肌上抬、二氧化碳吸收等因素会对患者的呼吸与循环造成负影响[2]，本研究中通过TOF肌松监测，维持术中良好肌松有利于降低气道压，通过肺保护通气策略有利于降低术后肺部并发症的发生率，术中呼气末二氧化碳的监测可以有效避免二氧化碳经腹膜吸收及术中通气不足发生的碳酸血症。吸入麻醉药(七氟醚)和静脉麻醉药(丙泊酚)在临床麻醉中使用极为广泛。临床研究发现，丙泊酚对血流动力学的影响作用大于七氟醚，尤其对于高龄患者其循环影响更大。在使用诱导剂量的丙泊酚就能使动脉血压减少23%～35%[3]，阿片类药物在一定程度上对循环也有相应的抑制作用，如果两者联合使用会增加血压下降的速度和幅度[4],本研究也证实，在使用丙泊酚联合瑞芬太尼诱导后患者血压较基础值有明显下降。Akeju等[5]研究示：由于七氟醚的理化特性，其吸入与洗出都较快，七氟烷大部分以原型经肺排出，对患者肝、肾功能要求较低，很少产生蓄积，在短小手术及较长时间的手术中使用均不影响患者的苏醒时间，麻醉可控性优于丙泊酚，国内专家也一致推荐对于肥胖及高龄患者在较长时间手术中使用七氟烷或地氟烷维持麻醉，本研究证实在使用七氟醚诱导插管，患者的血流动力学较丙泊酚诱导影响更小，手术结束后通过增加新鲜气流量、通气量以及加用麻醉气体吸附器能够很快经呼吸道排除体外并减少七氟烷的重复吸入，苏醒时间明显短于丙泊酚组，有研究者已经证实，可以通过增加吸入氧浓度、增加新鲜气流量以及吸入麻醉药浓度的方法提高单纯使用七氟醚诱导的效应，缩短诱导时间，本研究在七氟烷组采用高流量6 L/min的氧流量联合高浓度8%七氟醚持续同时吸入，可使患者麻醉深度快速到达MAC 2～3，段波等[6]研究显示，诱导及术中吸入七氟醚其MAC值不仅可以直观反应麻醉深度，并且可以有效的降低术中知晓的发生率(建议术中MAC维持在0.7～1.4)。王阶波等[7]研究显示，七氟醚吸入麻醉对于预防术中知晓较丙泊酚麻醉有一定优势。为了预防术中知晓，本研究中两组患者均采用BIS监测，有效的避免了术中知晓的发生。

呼延静等[8]在七氟烷的临床应用研究中发现,当吸入七氟醚效能增加到一定程度时,会使患者达到一定的肌松效应,如复合使用肌松药物不仅会增加肌松药的效能并且会延长其作用时间,本研究结果也证实七氟醚吸入会对肌松效应及作用时间一定程度的影响，七氟烷组在术中肌松药的使用总量明显少于丙泊酚组患者。

徐浩等[9]通过动物实验研究证实七氟烷的镇痛效果，有研究者通过临床研究发现吸入七氟烷达到一定MAC值后可有效降低瑞芬太尼的镇痛效应靶浓度。本研究中七氟烷组镇痛药的使用总量明显少于比丙泊酚组，更能进一步证实前人所得出的结论。

七氟烷能够很大程度上降低老年患者围术期认知功能障碍的发生率[10]，越来越多的学者倾向于七氟醚在改善脏器缺血再灌注损伤方面的研究，研究显示，吸入一定浓度的七氟烷对重要器官有一定的保护作用，如对心肌、肺、脑、肠道、肝脏等器官的微循环在一定程度上有改善作用，并有利于患者术后脏器功能的早期恢复[11]，本研究中发现静吸复合麻醉较全凭静脉麻醉患者的肠功能恢复更快。