宫腔镜辅助下分段诊刮术与单纯分段诊刮术诊断子宫内膜癌价值比较

张晓勇

辽宁医学院附属第一医院妇产科(锦州121000)

子宫内膜癌为女性生殖道常见三大恶性肿瘤之一，在一些西方发达国家，本病高于子宫颈癌，位于妇科恶性肿瘤的首位，对其进行早期准确的诊断及治疗对于提高患者的治愈率及生存率至关重要[1]。诊断性刮宫(诊刮)，是诊断宫腔疾病的重要方法之一，尤其是对于疑有宫颈管病变者，对宫颈管及宫腔分步进行分段诊刮可明确病变部位及性质。临床中常用的单纯分段诊刮术存在一定程度的盲目性及不确定性，标本不能涉及全部的子宫内膜，会使得手术前后的病理诊断有不同程度的误差[2-3]。近年来随着腔镜技术的不断进步及发展，宫腔镜检查的应用越来越广泛，由于其能够在直视下对病变内膜的形态、大小、表面特征及宫颈受累等情况进行观察，在宫腔镜下行诊刮术可在某种程度上降低单纯诊刮术的误差[4]。本研究通过对我院168例子宫内膜癌患者的临床资料进行分析，探讨宫腔镜下分段诊刮术在子宫内膜癌术前诊断中的应用价值，现将结果报道如下。

对象和方法

1 研究对象 收集2011年1月至2014年6月在我院手术治疗的168例子宫内膜癌患者的临床资料，术前均行宫腔镜下活检及分段诊刮术，或单纯分段诊刮术，术后有腹腔冲洗液结果和石蜡病理检查结果。168例患者根据手术方式的不同分为两组：其中宫腔镜组75例；单纯诊刮组93例。

2 研究方法 ①宫腔镜分段诊刮术：所有对象术前均行妇科超声检查。超声示子宫内膜厚度>5 mm者或内膜图像异常的患者给予宫腔镜分段诊刮术。方法：采用日本Olympus公司生产的连续灌流的硬管宫腔镜，以0.9%生理盐水或5%甘露醇为膨宫液，流速60～80 ml/min，膨宫压力设定为60 mmHg左右。具体操作为：局部麻醉宫颈，后给予刮取宫颈管内膜，扩张宫口至7号位，放入宫腔镜，从宫底→子宫前壁→子宫后壁→子宫两侧壁→宫颈管依次观察子宫内膜的特征，对异常病灶行定位活检及病理检查。②单纯分段诊刮术：使用对象为对有宫腔镜检查存在禁忌证或受条件所限无法行宫腔镜的患者。具体操作为：术中先用200 ml 0.9%氯化钠注射液冲洗子宫、宫颈双侧附件、盆腔腹膜，冲洗干净后吸出剩余冲洗液，并立即送病理检查。

3 观察指标 统计两组术前子宫内膜癌病理诊断的准确性，比较术前术后宫颈受累情况的诊断符合率及腹水细胞学检查的结果，并给予相关因素分析。

4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软件对数据行统计分析，计数资料以[例(%)]，采用χ2检验，相关性分析采用Pearson等级相关分析，以α=0.05(双侧)为检验水准，

结 果

1 两组临床病理资料比较 宫腔镜组75例，年龄33～73岁，中位年龄56.5岁；单纯诊刮组93例，年龄31～77岁，中位年龄54.2岁。两组年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。手术病理分期，宫腔镜组：Ⅰ期58例，Ⅱ期11例,Ⅲ期5例,Ⅳ期1例；单纯诊刮组：Ⅰ期66例,Ⅱ期18例,Ⅲ期8例,Ⅳ期1例。经χ2检验及Fisher精确概率法检验，差异无统计学意义(P>0.05)。宫腔镜组子宫内膜腺癌71例，浆液性乳头状2例，腺鳞癌1例，小细胞癌1例；单纯诊刮组子宫内膜腺癌88例，浆液性乳头状癌2例，腺鳞癌1例，透明细胞癌1例，混合型癌1例。两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2 两组手术前后病理诊断符合率比较 宫腔镜组75例患者中，分段诊刮术病理诊断为子宫内膜癌72例，诊断为子宫内膜不典型增生3例，诊断准确率为96.0%(72/75)。单纯诊刮组93例患者中，诊刮病理诊断为子宫内膜癌79例，诊断为子宫内膜不典型增生9例，诊断为宫颈癌2例，诊断为复杂型增生者3例，诊断准确率为84.9%。通过Pearson χ2等级相关分析，列联系数r=-0.205(χ2=2.619，P=0.01)，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。

3 两组宫颈受累情况诊断符合率比较 宫腔镜组75例患者中，经宫腔镜检查及分段诊刮病理诊断为宫颈受累6例，主要表现为宫颈黏膜或间质受累，未受累者69例，有2例在手术切除的子宫标本见宫颈黏膜受累。单纯分段诊刮组93例患者中，诊刮术诊断及手术切除证实宫颈受累19例，未受累者74例。宫腔镜组宫颈受累估计的敏感度、准确率、阳性预测值、阴性预测值分别为75%、97.3%、100%和92%；单纯诊刮组分别为56%、82.8%、73.7%和85.1%，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组宫颈受累情况的诊断符合率比较[%(例/n)]

4 两组腹腔冲洗液细胞学阳性率比较 两组患者均在术中留取腹水或腹腔冲洗液送病理细胞学检查。宫腔镜组75例患者中细胞学阳性者14例，阳性率18.67%;单纯诊刮组93例患者中细胞学阳性者17例，阳性率18.27%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

5 腹腔冲洗液细胞学阳性相关因素分析 结果显示，腹腔冲洗液细胞学检查阳性与宫腔病灶面积大小存在统计学差异(P<0.01)，与组织学分级、肌层浸润深度及组织学类型等无统计学差异(P>0.05)，见表2。

表2 腹腔冲洗液细胞学阳性相关因素分析

讨 论

1 宫腔镜辅助下分段诊刮术诊断子宫内膜癌的准确性 对子宫内膜癌给予早期准确的诊断及治疗对于提高患者的治愈率及生存率至关重要，但目前关于子宫内膜癌有效的筛查方法较少，在宫腔镜尚未广泛推广前，分段诊刮术是最常用的子宫内膜癌确诊方法[5-6]。由于分段诊刮术操作是在盲视下进行，术者对子宫腔的形态、病变范围、大小等掌握不清，再加上对病变的定位取材较为困难，常会漏掉一些可视度不大的局限性病灶。资料显示，62.0%的单纯分段诊刮术刮取的部位不足宫腔的50%，对肿瘤的漏诊率达15%左右[7-10]。宫腔镜有直观和放大作用，宫腔镜直视下活检及分段诊刮术可直接观测宫腔内的病灶情况，直视下对可疑病变给予定点活检，最大限度降低漏诊率。Ali等[11]分析65篇文献，共26 346例，研究宫腔镜诊断子宫内膜癌的准确性，其中72%的病理检查确诊为癌，4%怀疑癌，可见宫腔镜诊断子宫内膜癌的准确率较高。本研究表明，宫腔镜组术前子宫内膜癌的病理诊断准确率为96%，单纯分段诊刮组仅为84.9%，差异有统计学意义(P<0.05)。宫腔镜仅4例内膜病变未检出，而单纯分段诊刮组有21例漏诊，宫腔镜直视下分段诊刮诊断各种内膜病变的敏感度均高于单纯分段诊刮术。

2 宫腔镜分段诊刮术诊断子宫内膜癌宫颈受累情况的准确性 Popoola等[12]指出，宫腔镜对子宫内膜癌患者宫颈受累诊断的准确性为93%，敏感性为68%，特异性为99%，阳性预测值为93%，阴性预测值为92%，认为宫腔镜检测子宫内膜癌宫颈受累情况的准确性与病理检查的结果基本一致。本研究中宫腔镜组宫颈受累的准确性97.3%，明显高于单纯诊刮组82.8%，差异有统计学意义(P<0.05)。证明宫腔镜辅助下分段诊刮术对于宫颈受累情况的判断较为准确，对肿瘤手术范围的确定及预后恢复意义重大。

3 宫腔镜检查对腹腔冲洗液细胞学阳性率的判断 本研究结果显示，两组患者均在术中留取腹水或腹腔冲洗液送病理细胞学检查。宫腔镜组75例患者中细胞学阳性者14例，阳性率18.67%，单纯诊刮组93例患者中细胞学阳性者17例，阳性率18.27%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究与已有研究报道较为一致。有相关资料指出，宫腔镜辅助下诊刮腹水细胞学的阳性率与单纯诊刮的差异比较无统计学意义[13-15]。另有Rackow等[16]学者报道显示，对43 例Ⅰ期子宫内膜癌患者给予宫腔镜下活检术，术中宫腔压力不超过80 mmHg，结果患者腹腔冲洗液均为阴性。提示宫腔镜辅助下分段诊刮术在控制膨宫压力的情况下不会升高腹腔洗液细胞学检查的阳性率，可作为一种较为安全的诊断手段在临床推广应用。另文献报道，采用与生理盐水粘度相似的膨宫介质时，宫腔压力<50 mmHg即可满足膨宫要求，又不会导致膨宫介质经输卵管的返流[17]。笔者认为采用不超过 50 mmHg的较低膨宫压力较为适宜，避免对可疑子宫内膜癌患者过长时间的检查所带来的不良反应。

综上所述，宫腔镜辅助下分段诊刮术能够增大对子宫内膜癌患者诊断的准确度及宫颈受累情况的诊断准确率，更好地进行术前评估。对疑似肿瘤患者给予宫腔镜检查时，应选择适当的膨宫介质，尽可能使用较低的膨宫压力，轻柔操作，降低子宫内膜癌细胞的腹腔播散。