孕11～13+6周子宫动脉频谱与不明原因胎儿宫内生长受限相关性研究

宫 婷,潘艳艳

西北妇女儿童医院医学超声中心(西安710061)

胎儿宫内生长受限(Intrauterine growth retardation infant,IUGR)是指胎儿无法达到其应有生长潜力，其诊断标准为：以不同孕周新生儿出生体重百分位为依据,在相应的孕周范围内,体重低于正常胎儿平均体重的10个百分位或2倍标准差。其死亡率是正常围产儿的4～6倍[1]。在临床中,因为母体原发病或者妊娠合并症所导致的胎儿宫内生长受限由于病因明确,在得到相应的治疗后常常得到很大的缓解甚至消除[2]。但是,临床上也经常发现不明原因导致的胎儿宫内生长受限,而且应用营养支持治疗并无显著效果。韩小英等[3]的研究指出,在孕28～34周以胎儿宫内生长受限收入院的孕妇中,约20%的患者经治疗后宫高及胎儿双顶径增长不明显。因此,在现阶段,对不明原因胎儿宫内生长受限的早期诊断的重要性逐渐突显。本研究通过对孕11～13+6周孕妇子宫螺旋动脉的血流动力学参数以及频谱特征进行回顾性分析，研究子宫动脉的变化与不明原因胎儿宫内生长受限之间的相关性，从而对其进行有效的预测，为临床提供相应的诊断提示。

资料和方法

1 一般资料 病例组：2015年1月至2017年12月临床确诊为IUGR单胎患者40例，排除孕妇有原发病以及产科并发症，胎儿无结构性异常，唐氏筛查低风险(或羊水穿刺确诊染色体正常)并且孕妇年龄不超过35岁，平均27.9岁。对照组：2015年1月至 2017年12月单胎妊娠孕妇100例，排除孕妇有原发病以及产科并发症，胎儿无结构性异常，唐氏筛查低风险(或羊水穿刺确诊染色体正常)年龄不超过35岁，平均28.4岁。以上两组孕妇在孕11～13+6周均在我院行早期唐氏(NT)超声检查，病历资料完整可追踪。

2 研究方法 采用GE E8彩色多普勒超声诊断仪，经腹探头，频率3.5～5.0 MHz。于妊娠11～13+6周行NT超声检查，标准测量胎儿顶臀径(CRL)，并进行子宫动脉频谱获取及测量。子宫动脉频谱的观察及测量：孕妇排空膀胱，平卧位，子宫纵切显示宫颈管以及宫颈内口后，将探头向一侧稍偏移,开启彩色多普勒功能,与子宫体峡部宫颈内口位置可显示此侧子宫动脉,调整彩色多普勒增益及扫描速度,取样容积<2 mm,取样与血流方向平行,或夹角<30°,获取5～6个连续稳定的血流频谱图像,自动测量双侧子宫动脉搏动指数(PI)、阻力指数(RI)以及收缩期最大流速/舒张末期流速(S/D)。另一侧子宫动脉显示及频谱测量方法同上。所有数据均测量三次以上，取平均值。同时，观察频谱形态，记录舒张早期切迹在病例组及对照组出现的例数，出现记录为阳性(+)，不出现记录为阴性(-)。

3 统计学方法 统计学处理应用SPSS 17.0统计学软件，计量资料进行t检验，计数资料行χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1 两组子宫动脉各项血流阻力指标比较 病例组与对照组子宫动脉血流的PI、RI、S/D比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 子宫动脉血流阻力指标

2 两组子宫动脉舒张早期切迹出现率比较 病例组中子宫动脉舒张早期切迹出现率明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 子宫动脉频谱舒张早期切迹出现率比较[例(%)]

讨 论

在临床中，IUGR胎儿出生后的患病率与死亡率远高于正常体重儿，目前具体发病机制尚不明确。有研究认为，主要原因是各种高危因素，如妊高症、胎儿先天性结构发育异常、胎儿染色体异常、宫内感染、妊娠期糖尿病以及母亲营养不良、生活习惯不良(如吸烟、酗酒)等，所导致的胎盘功能不全[4]。所以，当有效的控制或治疗了上述危险因素之后，IUGR常常得到明显的改善。而且在现阶段，由于产前检查的普及，以上高危因素常常会得到及时发现并积极干预。但是，还有一部分IUGR由于原因不明，在临床工作中即便及时发现也无有效的治疗方法。因此，对不明原因IUGR的发生机制研究则显得尤为重要。

子宫动脉来源于髂内动脉，其上行支进入子宫肌层后发出三级动脉。正常妊娠状态下，胎盘附着处的螺旋动脉被合体滋养细胞侵蚀，血管阻力下降，这一生理过程通常在妊娠第7周出现，孕18～20周最为明显[5]。而当滋养细胞侵蚀螺旋动脉的过程障碍时，胎盘循环的阻力增高，子宫动脉舒张期血流不能随着孕周增大而增加，可能会导致胎儿宫内生长受限的发生[6]。相较于脐动脉及大脑中动脉而言，子宫动脉的变化能够直接反映母体、子宫以及胎儿三者之间血流动力学的变化，而子宫动脉多普勒血流频谱相关参数和频谱形态可以准确的体现其变化。子宫动脉的搏动指数(Pulsatility index,PI)、阻力指数(Resistance index,RI)以及收缩期峰值流速/舒张末期峰值流速值(S/D)是子宫动脉血流的主要参数[7]。Zhou等[8]的研究发现，随着孕周的不断增加，子宫动脉阻力不断下降，同时子宫动脉PI、RI和S/D值亦会不断下降。亦有研究表明，PI和RI是体现子宫动脉血流阻力的敏感性指标[9]。而同时，子宫动脉频谱舒张早期切迹的有无亦可以反映子宫动脉的血管阻力，在高阻状态下出现，在低阻状态下消失。通常，非孕期妇女的子宫动脉多普勒频谱形态基本呈高阻力血流频谱，存在舒张早期切迹；而妊娠后，随着滋养细胞对子宫螺旋动脉的不断侵蚀，子宫动脉管腔逐渐扩张，子宫动脉阻力不断下降，舒张早期切迹会变浅甚至消失[10]。

由此可以推测：如果子宫动脉血流阻力增加，只给予单纯的营养支持而不降低子宫动脉血管阻力，改善子宫动脉的灌注，对不明原因IUGR的治疗很有可能收效甚微。在对妊高症等异常妊娠的病理学研究中发现: 滋养层细胞对螺旋动脉的侵蚀不完全，可以导致子宫动脉阻力指数明显增高，从而对胎儿-胎盘循环产生一系列影响，最终会造成胎儿宫内发育迟缓、胎儿宫内窘迫等不良预后[11]。近年来的研究发现，若能在早中孕期提示胎儿IUGR，可通过改善生活行为及应用阿司匹林大大改善预后[12-13]。凡利俊等[14]的研究指出，通过高压氧治疗可以改善孕妇子宫动脉血流灌注，从而有效地改善IUGR孕妇子宫-胎盘血液循环，增加胎儿血氧饱和度，进一步促进其生长发育。虽然子宫动脉与脐动脉血流频谱均可在不同程度上预测胎儿宫内生长受限[14]；但是，在脐血流频谱正常时，仅监测子宫动脉血流频谱依然可以预测胎儿生长受限的围产期死亡风险[15-16]。

本研究显示，病例组与对照组子宫动脉血流频谱PI、RI、S/D间的差异无统计学意义，有可能由于样本量不足，亦有可能是因为此项研究仅分析了孕11～13+6周胎儿的子宫动脉血流指标，并未进一步连续性观察相应指标在中孕期以及晚孕期的变化；刘芳等[17]的研究指出，正常胎儿以上指标可随孕周增加均呈现下降趋势，选择性宫内生长受限胎儿相应指标却无明显下降趋势。而本研究中，病例组子宫动脉舒张早期切迹出现率明显高于对照组，与周训武的研究结果一致[18]。这一发现说明孕早期子宫动脉频谱舒张早期切迹的出现对于不明原因IUGR的预测有一定意义，并且在一定程度上提示临床可以尝试通过改善子宫动脉灌注来治疗该类型的IUGR。在后续的研究中，可进一步扩大样本量，并且分别对胎儿不同时期子宫动脉血流相关参数以及频谱形态进行连续性观察，从而使子宫动脉血流与不明原因IUGR之间的关系更加明确。