复方聚乙二醇电解质散联合开塞露的不同用药方案对结肠镜检查肠道准备效果的影响

洪东贵,王雯,李达周,江传燊,何小建,谢娇,杨炳灿,梁华东,李胜兰

结肠镜检查能够对结肠进行直接观察，是结直肠的重要检查方式，也是发现早期肠癌最直接、最有效的手段[1]。结直肠癌是全世界仅次于肺癌的第二大恶性肿瘤，随着饮食习惯的改变及我国人口老龄化的日益加深，结直肠癌的发病率及患病率呈现出逐年上升的趋势[2]，我国结直肠癌新发和死亡病例均占世界同期的20%[3, 4]。近年来人民健康意识逐渐提高，结肠镜检查人群日益增加。在结直肠癌早期发现病灶，将有机会进行内镜下微创治疗，避免了切除肠管甚至不能保留肛门的痛苦。而良好的肠道准备是检出结直肠早癌、息肉等病灶的重要基础，肠道准备不佳将影响检查甚至可能导致病变漏诊，造成严重后果。目前，国内外学者对优化肠道准备的探索十分热情，不同的用药种类及搭配方案均成为临床医师的选择，如聚乙二醇联合硫酸镁溶液[5]、聚乙二醇联合磷酸钠盐[6，7]、聚乙二醇联合乳果糖[8]等等。开塞露作为辅助通便药物在临床上应用广泛。为探索复方聚乙二醇电解质散(polyethylene glycol electrolyte powder，PGEP)联合开塞露的不同用药方案对肠道准备效果的影响，本研究纳入400例拟行结肠镜检查的患者进行前瞻性临床随机对照研究，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2018年6月至2018年12月在我院行普通结肠镜检查的400例患者，其中男223例，女177例，年龄25～75岁，平均年龄(55.87±9.21)岁。均同意参与研究并签署知情同意书。采用随机数字表法将其分为A、B、C、D 四组，各100例。其中腹部手术史36例；有47位患者检查期间存在便秘症状。年龄、手术史、体质指数、便秘等可能影响研究结果的因素在组间均衡(P>0.05)，见表1。

表1 四组的一般情况比较

1.2 纳入、排除标准

纳入标准：①年龄25～75岁；②具有肠镜检查指征；③本研究通过医院伦理委员会批准，患者自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：①患有严重心脑血管类疾病的患者；②活动性消化道出血者；③胃肠道穿孔者；④肠梗阻、幽门梗阻及其他不宜行肠道准备者；⑤严重急性肠道感染、中毒性肠炎、肠扭转患者；⑥有严重的肝、肺、肾等重大疾病, 不能耐受结肠镜检查或肠道准备者；⑦妊娠期妇女；⑧严重精神类疾病无自知力者；⑨对研究使用药物过敏者。

1.3 肠道准备药物

复方聚乙二醇电解质散(舒泰清)，舒泰神(北京)生物制药股份有限公司生产，生产批号：180601。本品为复方制剂，由A、B两剂组成，每盒各6袋。A剂含聚乙二醇4000 13.125 g；B剂含碳酸氢钠0.1785 g，氯化钠0.3507 g，氯化钾0.0466 g。

1.4 用药方法

所有患者在结肠镜检查前1 d均予无渣饮食，第4盒泻药服用后再服用西甲硅油30 mL减少肠道气泡。每组均在检查前1 d晚上8:30服用2盒PGEP(164.41 g)，每盒溶解于1 L温水中，每小时服用1 L，检查当天检查前4～6 h服用2盒PGEP，每小时服用1 L。其中，A组在检查前1 d晚服用PGEP 1 h后使用40 mL开塞露纳肛；B组在结肠镜检查前1 h使用40 mL开塞露纳肛；C组在检查前1 d晚服用PGEP 1 h后使用20 mL开塞露纳肛，结肠镜检查前1 h再次使用20 mL开塞露纳肛；D组仅服用4盒PGEP，不使用开塞露纳肛。结肠镜检查均由结肠镜操作经验丰富(超过2 000例)的内镜医师进行，内镜检查医师不了解分组情况。

1.5 观察指标及评价标准

①肠道清洁度采用波士顿量表评分(boston bowel preparation scale, BBPS)[9]。将结直肠分为3 段，盲肠和升结肠、横结肠(肝曲和脾曲)、降结肠到直肠，每段评分为3 分，总计9 分。评分标准：0分，全是粪便、粪渣、肠镜中止；1分，很多粪便、粪渣，部分肠道看不见(不可吸尽)；2分，少量粪便、粪渣，肠道基本都可见(可吸尽)；3分，没有粪便、粪渣，肠道很干净。②记录两组患者息肉检出情况。③记录患者结肠镜检查时间，结肠镜检查过程发现结直肠息肉需要治疗时，治疗时间不计入检查时间。④对完成肠道准备的患者进行问卷调查，评价肠道准备过程中的不良反应(腹胀、腹痛、恶心、呕吐等不适)发生情况。评价肠道准备过程满意度，I 度，过程无明显不适，较满意；Ⅱ度，有不适症状，但仍可以接受，相对满意；Ⅲ度，不适症状较明显，不满意。同时询问是否愿意再次以相同方式进行肠道准备，并进行记录。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 四组BBPS评分及结肠镜检查时间比较

四组比较，C组BBPS评分最高、平均结肠镜检查时间最短，D组BBPS评分最低、平均结肠镜检查时间最长，差异有统计学意义(P<0.05)。C组的息肉检出率最高，但四组息肉检出率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 四组患者BBPS评分、肠镜检查时间、息肉检出率比较

注：△与C组比较，P<0.05；#与D组比较，P<0.05

2.2 四组不良反应发生率比较

A组、C组的腹胀发生率(18%和15%)均低于B组(32%)、D组(36%)。其中，A组与D组、C组与B组、C组与D组相比差异有统计学意义(P<0.0083)，见表3。

表3 四组不良反应发生情况比较 (n)

注：*与B组比较，P<0.0083；#与D组比较，P<0.0083

2.3 四组患者满意度比较

A组、C组的肠道准备过程满意度(94%和96%)高于B组、D组(均为85%)，其中，C组与B组或D组比差异有统计学意义(P<0.0083)。A组、C组的再次肠道准备接受度(91%和93%)高于B组(80%)、D组(81%)，其中，C组与B组比较差异有统计学意义(P<0.0083)。四组肠镜检查感受满意度差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

3 讨论

良好的肠道准备是高质量结肠镜检查的基础。用于肠道准备的药物众多，临床上各种用法及搭配方案也在不断改进，但临床上仍时常遇到肠道准备欠佳的情况。影响肠道检视将增加疾病漏诊机率[10]，有研究发现，结肠镜筛查的腺瘤检出率低于20%时，间期癌发生的风险明显增加，而每提高1%的腺瘤检出率，间期癌的发病率和死亡率将分别下降3%和5%[11]。较差的肠道准备增加检查及治疗相关并发症的发生，还可导致检查无法进行[12-13]。临床上需要简便易行、安全有效的肠道准备方法来增加患者清肠依从性、提高结肠镜检查质量。国内外学者进行了大量研究，联合用药方面，李华等[14]在PGEP与开塞露联合应用进行肠道准备的临床研究中发现，口服PGEP行肠道准备的患者检查前1 h分2次应用40 mL开塞露纳肛，能显著提高肠道准备效果。给药时机方面，Marmo等[15]研究发现，PGEP分别于结肠镜检查前1 d下午服用2 L和结肠镜检查当天早晨服用2 L较结肠镜检查当天早晨一次性服用4 L肠道准备效果更佳。Siddiqui AA等[16]研究发现，患者完成肠道准备后等待结肠镜检查的时间每延长1 h，较好的右半结肠准备质量的概率将可能降低10%。

表4 四组肠道准备过程满意度、再次肠道准备接受度及肠镜检查感受满意度 (n)

注：△与C组比较，P<0.0083

PGEP是临床上广泛应用的肠道清洁剂[17]，其主要成分聚乙二醇4000为长链线性聚合物，可在肠道内以氢键结合水分子，提高粪便的含水量，增加肠道体液成分，刺激肠蠕动，引起水样腹泻，达到清洗肠道的目的。PGEP含有电解质成分，肠道准备过程中可同时补充电解质，避免电解质丢失导致电解质紊乱，肠道准备更加安全。开塞露是临床常见的辅助通便药物，其原理为利用甘油或山梨醇的高渗作用软化大便，并刺激肠壁反射性地引起排便反应[18]。同时甘油的润滑作用也更有利于排便，尤其有益于便秘患者。

本研究利用开塞露刺激排便的机制，探究其与PGEP联合应用于肠道准备的效果，结果显示联合开塞露均能提高PGEP肠道准备的效果。四组的息肉检出率中C组最高，虽四组无明显统计学差异，但已有研究显示，提高肠道准备质量可以增加扁平息肉的检出率[19]。在肠道准备早期应用开塞露(A组和C组)还能减少腹胀的不良反应，提高肠道准备过程满意度和再次进行相同方式肠道准备的接受度。不良反应、肠道准备过程满意度及再次肠道准备接受度的比较存在四组间有差异，但个别两两比较无统计学差异的情况，其原因可能与本研究为单中心研究，样本量较少有关。

在本研究的不同序贯方案中，服用PGEP 1 h后及检查前1 h均使用开塞露纳肛能获得最好的清肠效果。其原因可能为服用PGEP 1 h后使用开塞露，其刺激排便的作用能促进肠道准备早期尽快排除肠道内粪便，对于服用PGEP 1 h后仍未排便的患者，如便秘患者，则可辅助启动排便，加快清肠；其次，较早排便减轻了肠道压力，缓解短时间大量饮水积累于胃肠道的不适感，减少了腹胀等不良反应的发生，增加了清肠依从性，保证清肠顺利进行，形成良性循环，提高清肠的效果；此外，患者肠道准备完成后仍会有小肠残余的粪渣及肠道分泌物不断流入结肠，故临床实践中常常遇到患者十分自信地告诉医生已经排出清水样便，但结肠镜检查过程中却发现结肠内仍有粪水甚至粪渣，而检查前1 h开塞露纳肛可反射性刺激排便，促进这部分残余粪水及粪渣排出，使肠镜检查时间落在肠道较为清洁的时间窗内，故肠道准备效果较好。

结肠镜检查是肠道疾病的重要检查手段，是结直肠息肉、腺瘤及结直肠癌检出的金标准[20]，同时也是提高早期结直肠癌检出率的重要利器，在我国结直肠癌发病率逐年升高的背景下，高质量的结肠镜检查意义重大。高质量的结肠镜检查可显著提高结直肠息肉及腺瘤检出率，降低发生结直肠癌的风险。良好的肠道准备是高质量结肠镜检查的基础。合理使用开塞露配合PGEP进行肠道准备能获得更好的清肠效果，本研究显示服用PGEP 1 h后及结肠镜检查前1 h分别使用开塞露纳肛效果更佳，服用PGEP 1 h后使用开塞露纳肛可减少腹胀的不良反应，提高患者肠道准备过程的满意度及再次进行肠道准备的接受度，值得进一步推广应用。