基于PDSA循环提高护士执行患者身份识别操作的规范率

唐绮玲 陶艳玲

深圳市龙岗中心医院，广东深圳 518100

混淆患者的错误几乎出现在诊断和治疗的各个环节。患者身份辨识错误危及患者安全，给患者造成巨大的身心伤害，也是医患矛盾与纠纷的主要原因。而给药时身份识别错误占患者身份识别错误的比例50%[1]。提高护士给药时患者身份辨识操作的规范率是医院保障患者安全的重要手段。

PDSA 亦称戴明循环是在PDCA 循环的基础上不断改进而来，用于质量改进的简单模型，也是全面质量管理所应遵循的科室程序[2]。该循环包括四个概念：计划（Plan），实施（Do），学习（Study），处理（Action）[3]。两者之间最大的不同在将检查（check）改为了学习（study），将简单机械式的检查引入了对数据的分析和考量，并综合内外因素得出一定结论，将传统、被动的检查模式变为了主动、循证的研究改进模式[4-6]。既重视短期的持续改进，也重视长期的组织学习。

表1 拟改进措施

本研究将PDSA 循环管理运用于改进护理人员给药时身份识别操作的规范率，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016 年7 ～12 月我院护理部共接到提报护理不良事件98 例。 其中：患者身份识别错误10 例，占护理不良事件10.2%。该10 个案例均发生在给药环节，占给药类护理不良事件的26.3%（首位），即同期我院住院人数为18331 人，护士给药时身份辨识错误不良事件为10 例，人均住院患者错误频次为0.54‰，特点：（1）科室分布：散发，不同科室均有出现； （2）当事人：不同层级与工作年限均有发生。1 年内护士3 例、实习生2 例 ，低年资护士占50%；（3）给药类别：静脉给药6 例（60%）、口服给药3 例（30%）、雾化1 例（10%） ；（4）护士身份辨识操作关键环节执行情况：给药时未用正确方式询问患者姓名10 例（100%），给药前未核对手腕带10 例（100%）。

1.2 方法

1.2.1 团队组建 由护理部牵头，组织了医务科、质控科、入院准备中心、健教科、网络中心等多部门，参与拟定团队活动的规则、人员职责与沟通方式。

1.2.2 制定活动计划 甘特图，包括：P1 基线调查，P2 数据分析与根因查找，P3 拟改进措施，D 措施实施，S 效果评价反思与改进，A 效果维持与拓展等 4 个阶段6 个步骤。

1.2.3 P 阶段

1.2.3.1 基线调查 采用自行设计的问卷在24个住院病区的分别随机抽取5 位在岗护理人员和5 位住院患者，进行调查。结果：120 名住院患者中，佩戴手腕带105 人（占87%），询问患者护士每次给药时看手腕带的频次，每次均做到61 人（占51%）从来不看手腕带的18 人（占15.13%），在119 名调查护士中，正确阐述身份识别的两种方法110 人（占92.4%），身份识别的两种信息93 人（占78.2%）。

1.2.3.2 数据分析与根因查找 根据背景资料和问卷调查结果，小组成员运用头脑风暴法进行根因分析查找，结果见图1。

1.2.3.3 拟改进措施 见表1。

1.2.4 D 阶段

1.2.4.1 改进身份辨识方法和形成制度 《中国患者安全十大目标》中就对“健全和完善患者身份识别制度”进行了明确，在患者各类诊疗前，要严格执行该项制度，并同时至少以两种方法对患者身份进行识别[7]。住院患者一律佩带手腕带作为身份识别标识，男性用蓝色，女性用粉色，新生儿需同时佩带两个以上腕带。不同与以往繁杂的身份识别操作，本次改进身份识别操作简化成两种方法，一是护士询问患者“请问，您叫什么名字”（意识障碍者、婴幼儿可询问患者家属或直接查看手腕带），二是查对手腕带上保证了患者身份唯一性的“姓名+住院号”（取消床头卡作为患者身份辨识标志的功能。因特殊情况无法佩带手腕带者，酌情采用替代方式，并在护士站工作提示栏交接），同时制定出患者身份识别操作要素图中不仅体现了手腕带信息、身份辨识的两种方法、两种核对信息而且将身份辨识的五个关键环节（用药前、检查前、治疗前、手术前、采血前）纳入其中，最终形成住院患者身份辨别制度，通过护士长例会下发文件，并将要素图发护士长微信群、医务科科长微信，以向全院医务人员推广。

图1

1.2.4.2 护士培训 护理部对新进人员入职第一课增加了《患者身份确认》培训与考核，并将身份识别试题纳入三基理论考核试卷，实现全体护士考核。

1.2.4.3 改进手腕带 一是简化手腕带信息：姓名、住院号、科室、过敏史 （去除床号、性别、年龄）；二是招标购置新型柔软防过敏材质手腕带；三是实现手腕带打印功能，并预设条码，为PDA 扫描推广做好准备。

1.2.4.4 广泛宣传 身份识别操作要素图制作成宣传图片张贴入院准备中心、各病区护理单元、电梯、院内宣传走廊等，对广大的患者和医护人员都起到了较好的宣传作用。

1.2.5 S 阶段

1.2.5.1 过程指标的收集 本次研究活动的中期9 月份和后期11 月份分别通过患者和护士问卷调查对5 个关键性护理指标进行收集。

1.2.5.2 结果指标的收集 2016 年上半年和下半年，人均住院患者身份辨识错误次数变化（人均住院患者身份辨识错误次数=住院患者身份辨识错误总数/住院患者总数）。

1.2.6 A 阶段

1.2.6.1 标准化 形成了住院患者身份辨识制度，住院患者一律佩带手腕带作为身份识别标识。

1.2.6.2 效果维持 建立“安全缺陷零容忍”项目，把与导致给药错误的潜在因素纳入《护理安全零容忍检查表》条目，科室每月自查一次，护理部每季度检查一次，问题点与科室季度绩效挂钩。护士长/组长/同事间对于违规行为及时纠正。 开展“说出你的故事”，要求护士长与每一例不良事件当事人谈话，了解细节与辅导改进，同时当事人需就事件进行反思，在个人临床教育手册书写反思日记并将反思结果在护士例会上分享。促使团队与个人从每一例不良事件中成长。而且利用微信群发布护理风险预警，分享学习经验教训。

1.3 统计学方法

本次研究采用SPSS22.0 统计软件进行资料分析，所有得分析结果中，以P ＜0.05 定义为差异有统计学意义。对于分类变量（身份辨识错误率、患者佩戴手腕带率、护理人员是否看手腕带、护理人员问患者姓名频次、护理人员是否采用两种方法识别身份、护理人员是否采用两种信息识别身份等）以百分率表示，并通过χ2检验比较各组之间的分布差异。

2 结果

2.1 护士给药时身份辨识错误不良事件发生率

实施PDSA 循环管理半年后的住院患者给药身份识别错误率0.10‰，低于PDSA 循环管理实施前的错误率（0.54‰），差异有统计学意义（P ＜0.05），详见表2。

表2 护士给药时身份辨识错误不良事件发生率

2.2 住院患者对护士身份识别执行情况评价结果

表3 可见实施PDSA 循环管理半年后的住院患者佩戴手腕带率为96.0%，高于PDSA 循环管理实施前的手腕佩戴率（87%），差异有统计学意义（P ＜0.05）。护士看手腕带率实施PDSA 循环管理前为51%，实施半年后护士看手腕带率为87.7%，差异有统计学意义（P ＜0.05）。护士给药前询问患者名字在实施PDSA 循环管理前为96%，实施半年后99.2%，差异无统计学意义（P ＞0.05）。

表3 住院患者对护士身份识别执行情况评价结果[n（%）]

2.3 护士给药前身份识别操作两种方法和两种信息的执行率

实施PDSA 循环管理前的护士采用两种方法识别患者身份的比例为92.4%，实施半年后为97%，差异有统计学意义（P ＜0.05）。实施PDSA 循环管理前的护士采用两种信息识别患者身份实施半年后的99.2%，高于实施前的比例78.2%，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 护士给药前身份识别操作两种方法和两种信息的执行率[n（%）]

3 讨论

基于PDSA 循环，有利于抓住护理质量的量化管理与过程管理。护理质量指标和评价对护理工作具有导向和促进作用， 决定着护理行为的调整和患者的护理效果 ，应该具有科学性和先进性[8-10]。本次研究活动中，团队成员在头脑风暴中进行根因分析时充分运用了Donabedian 的质量评价系统，按照 “结构-过程-结果” 模式筛选具有护理特异性、可量化的关键指标，本次研究活动的6 项关键性护理质量指标，即5 个过程指标：患者佩戴手腕带率、护理人员是否看手腕带、护理人员问患者姓名频次、护理人员是否采用两种方法识别身份、护理人员是否采用两种信息识别身份；1 个结果指标：身份辨识错误率，在活动中期和后期（即S 阶段）对过程指标进行了两次的基线调查，并将数据进行分析比较，持续推广学习和落实住院患者身份辨识制度，最终得到我们预期的结果，有效降低住院患者给药错误率。有效落实护理查对核心制度，最大限度保障病人安全。

基于PDSA 循环，有利于一线员工规则意识的养成，达到了较好的效果维持。护士护理质量检查成为培植护士质量意识和规范护士专业行为的手段[11-13]。本次研究活动中不仅标准化了住院患者身份辨识制度，还将导致给药错误的关键因素纳入《护理安全零容忍检查表》条目，科室每月自查一次，护理部每季度检查一次，问题点与科室季度绩效挂钩。护士长/ 组长/ 同事间对于违规行为及时纠正。通过护理质量检查，让护士不仅掌握了制度和标准，还引导她们如何去做，坚持去做，最终培养了良好的规则意识，形成了良好的专业行为。

基于PDSA 循环，建立的身份识别标准作业流程，具有较强的实用价值和广阔的应用前景，值得进一步推广[14-16]。目前我院PDA 尚在招标论证阶段 ，手腕带是患者重要的身份辨识，通过此次PDSA管理循环，对手腕带的材质、打印、内容都进行了合理的设计、整合，以达到最适合临床实际使用，为继推动Bacode 扫描系统在临床上线，提高患者身份辨识规范执行率打下了坚实的基础，确保护理服务质量。但在实际境况中很多基层医院条码系统的能否上线受众多因素的影响，如政府的支持、信息化建设、院部认可等。因此笔者认为该项目研究可在广大的未开展扫码身份识别的基层医院中广泛运用于其他各项诊疗护理活动中如检查、治疗、采血、手术等，具有较强的实用价值和广阔的应用前景，值得进一步推广应用。