基于倾向得分匹配的孕母产前因素与围产儿先天性心脏病关联分析

梁 歌，牛建钢，张宁宁，高 盼，卢 洁

1)郑州大学公共卫生学院卫生统计学教研室郑州450001 2)郑州市二七区妇幼保健所郑州450015

先天性心脏病(congenital heart disease，CHD)是由于胚胎在发育过程中，心脏和大血管在形态、结构方面异常并影响其正常功能的一种出生缺陷［1］。2012年《中国出生缺陷防治报告》指出，我国出生缺陷发生率约为5．6%，每年新增出生缺陷儿约90万例;我国CHD的发病率和病死率均居出生缺陷之首，已成为围产儿和儿童死亡的主要原因［2-3］。2011至2014年郑州市二七区CHD的发病率逐年上升，并占出生缺陷的45．41%［4］。作者通过分析郑州市二七区围产儿2012至2016年监测数据，探讨孕母产前相关因素与围产儿CHD间的关联，旨在为制定有针对性的预防措施提供依据。

1 资料与方法

1．1 数据来源 从郑州市二七区妇幼保健所卫生信息和监测网络系统下载并整理2012年1月1日至2016年12月31日该辖区的《医疗机构出生缺陷儿登记卡》和《围产儿数季报表》数据。其监测点包括郑州大学第一、三、五附属医院及郑州市第六人民医院等共10个监测医院，数据由各医院按照《中国人群出生缺陷监测方案》填写，各监测点按季度上报。对登记的数据进行认真核查与整理，剔除有误和重复的数据。

1．2 研究对象 该阶段共监测住院分娩的围产儿(所有妊娠28周至产后7 d内的产儿)78 292例，其中无出生缺陷儿73 247例，CHD患儿1 537例，其他出生缺陷儿3 508例。该研究对1 537例CHD患儿，利用倾向评分匹配法以1∶4比例匹配6 148例无出生缺陷儿作为对照。围产儿CHD及其他出生缺陷疾病的诊断标准依据全国出生缺陷监测中心制定的《先天畸形诊断标准》。

1．3 研究变量及其定义 以孕母分娩前的6个因素为研究变量，包括年龄、文化程度、民族、孕产保健、孕次、产次。①孕产保健:根据《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》，指从确认妊娠之日开始至临产前，为孕妇及胎儿提供的一系列保健服务，包括系统的检查、监护和保健指导［5］。②孕次:确诊为妊娠，则记为1次受孕，孕次指本次妊娠是第几次受孕。③产次:分娩孕周≥28周，则记为1次。

1．4 统计学处理 采用Stata 11．0实现倾向得分匹配(PSM)、条件logistic回归，中介效应通过R软件分析，检验水准α=0．05。

1．4．1 PSM 以CHD患病与否为因变量，以胎盘、胎位、胎龄、产后出血、羊水性状、出生体重、身长、性别8个变量为自变量(自变量定义参考文献［6］)，构建logistic回归模型，计算倾向得分［7］。卡钳值为0．02，以最邻近匹配法，按1∶4的比例匹配病例和对照。匹配后用标准化差异值评价匹配效果。

1．4．2 影响因素分析 用PSM匹配后的数据集，以条件logistic回归模型作关联分析，对有意义的变量按性别、年龄等分层作亚组分析;采用因果逐步回归分析方法［8-9］检验孕产保健在文化程度和围产儿CHD的中介效应。

2 结果

2．1 两组患儿一般资料的比较 匹配前后CHD与基本协变量情况见表1。匹配前性别等8个协变量组间分布差异均有统计学意义(P＜0．05);匹配后其标准化差异均＜0．1，实现了组间均衡。标准化差异图见图1。

表1 基于PSM前后协变量情况

图1 两组协变量的标准化差异图

2．2 影响因素分析

2．2．1 Logistic回归分析结果 利用匹配后数据集，将6个研究变量纳入条件logistic回归模型分析(变量赋值见表2)，结果显示:孕次≥3次、年龄偏大是围产儿患CHD的危险因素，有孕产保健、文化程度高是保护因素，见表3。

表2 变量赋值

表3 孕母分娩前相关因素条件logistic回归结果

续表3

2．2．2 母亲文化程度与围产儿CHD关联的亚组分析 结果显示:孕产保健、孕次、产次和孕母年龄25～44岁的亚组中，母亲文化程度与围产儿CHD均有关联，见图2。

图2 不同组别的母亲文化程度与围产儿CHD发生的关联性

2．3 孕产保健在文化程度和围产儿CHD的中介效应分析 中介效应检验结果(表4)显示:文化程度对CHD的总效应显著;但控制了中介变量孕产保健后，文化程度对CHD的效应变化不显著，不支持孕产保健在文化程度与CHD间有中介作用。

表4 孕产保健在文化程度和围产儿CHD的中介作用

3 讨论

本文通过匹配孕母分娩时和围产儿出生的变量研究母亲分娩前因素与CHD的关系，结果表明:年龄偏大和孕次过多是CHD的危险因素，有孕产保健和文化程度高是CHD的保护因素。

孕母年龄大可增加围产儿CHD的易感性，这和既往国内外文献［10-12］结果一致。有研究［13-14］显示，随着孕母年龄的增大，不良环境的暴露和生理变化会引起染色体的变异，进一步引起姐妹染色体和同源染色体发生分离和异位，进而导致卵细胞质量下降。高龄孕母的增多也可能是围产儿中CHD绝对数增加的原因之一。孕母孕次≥3次能增加围产儿CHD的危险性，和马玲等［15］的研究结果一致。怀孕次数的增多可能会引起生殖道的感染，增加药物的暴露机会，影响生殖系统的内环境稳定，增加CHD 的危险性［16］。

该研究结果显示孕产保健、文化程度与围产儿CHD相关，其中孕产保健是CHD的保护因素，而文化程度低是CHD的危险因素。孕产保健可劝导和督促孕母在孕期常规补充叶酸、维生素，定期检查。相关研究［17-18］表明叶酸、维生素能降低围产儿CHD的易感性;同时孕母的营养因素可能会影响血清同型半胱氨酸水平［19］。Czeizel等［20-21］提出叶酸保护CHD的发生可能与叶酸降低血浆的同型半胱氨酸有关。故孕期的母亲一定要遵循常规的孕产保健指导，且定期检查，对早发现、早干预围产儿CHD有帮助，能有效帮助降低围产儿CHD的发生。文化程度高是围产儿CHD的保护因素，可能与文化程度高者对优生优育知识、行为的接受、依从程度高有关，从而可提高受精卵、胚胎、胎儿的质量，降低其遭受意外伤害的机会［22］;且文化程度高者，社会经济地位及生活环境相对较好，母亲对饮食、生活更为注重。亚组分析结果提示应重点加强孕产保健和孕母年龄在25～44岁的亚组人群的孕产知识教育，提高文化素质以降低围产儿CHD的发生。另外，根据知、信、行的工作原理，作者考虑文化程度有可能在孕产保健和围产儿CHD发生之间有中介作用，但中介效应的结果并不支持这一假设，可能与本研究未参加孕产保健的构成较低有关。该监测数据显示，仍有少部分孕母没有进行常规的孕产保健，这也是今后孕产保健工作中应注意的问题。

根据本文结果作者建议:①政府相关部门在加强落实优生优育政策，普及优生优育知识，加强孕产保健指导和教育，提高筛查诊断技术和保证出生人口健康水平的同时，应当考虑育龄期妇女孕产保健的加强和全民文化教育水平的提升，着重针对孕次≥3次和年龄偏高的孕母采取相应的干预措施。②社会仍应积极提高全民文化素质，同时有针对性地加强有关孕产卫生知识宣传和教育以提高育龄期母亲对孕产保健的意识和行动力。③家人应当全程监督和陪伴孕母进行定期孕产保健和学习孕产卫生知识，以减少围产儿CHD的发生。新一代的诞生是未来的希望，是祖国未来发展的中坚力量，因此相关卫生部门树立正确的生育观念和加强健康教育显得尤为重要。