妊娠期糖尿病孕妇产后糖代谢异常的危险因素和孕中期血清硒蛋白P的预测价值

朱 洁，高伟娜，刘 冲，杨再刚

1)郑州大学第一附属医院产科郑州450052 2)郑州大学第一附属医院老年内分泌科郑州450052

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是妇女怀孕期间常见的并发症，不仅会诱导不良妊娠生产结局，威胁和影响母胎生命安全，而且会增加远期发生糖尿病和心血管疾病的风险［1］。流行病学研究［2］显示，GDM患者产后6～12周糖代谢异常发生率高达26%，严重降低患者生活质量。找寻产后糖代谢异常的危险因素，提前干预治疗对产妇生活质量的提高有重要意义。硒蛋白P由机体肝脏合成和分泌，是硒元素在人体中的存在和表达形式［3］。有研究［4］表明，硒蛋白 P可参与胰岛素抵抗过程，推测其可能与糖代谢异常有关。目前有关产后糖代谢异常情况的研究多集中在产后早期［5］。本文探讨GDM孕妇产后糖代谢异常的危险因素，并通过建立产后1 a糖代谢异常预测模型分析孕中期血清硒蛋白P水平对GDM孕妇产后糖代谢异常的影响，旨在为临床提供依据。

1 临床资料

1．1 一般资料 回顾性分析2016年3月至2018年5月来郑州大学第一附属医院产检、保健及分娩的GDM孕妇400例。纳入标准:①符合GDM诊断［6］，空腹血糖 ＞5．1 mmol/L、服糖1 h 血糖 ＞10．0 mmol/L及服糖 2 h血糖 ＞8．5 mmol/L，75 g OGTT［6］试验后上述3项指标超过一项。②年龄18～50岁。③患者临床病例资料齐全。④无冠心病、高血压等疾病。⑤患者及其家属知情同意手术及本研究内容。排除标准:①孕前糖尿病者。②患有恶性肿瘤。③肝、肾器官有损伤者。④近3个月内未使用糖皮质激素者。⑤随访丢失或不配合者。本研究方案经郑州大学第一附属医院伦理委员会审核与批准。根据产后1 a的OGTT结果将受试者分成糖代谢正常组(n=282)和糖代谢异常组(n=118)。

1．2 观察指标 收集患者年龄、孕前体重指数(BMI)、文化程度、居住地、孕产次数、生育史、吸烟史、饮酒史、家族糖尿病史、家庭人均月收入、孕期增重、孕期是否应用胰岛素、是否母乳喂养等基本资料，同时收集孕中期甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)及总胆固醇(TC)水平等资料。

1．3 血清硒蛋白P水平检测 抽取孕妇孕中期(孕13～27周)外周血5 mL，2 000 r/min离心15 min，获取血清，－20℃保存备用。应用酶联免疫吸附法测定血清硒蛋白P水平，试剂盒来自上海心语生物科技有限公司，且严格按照标准规程操作。

1．4 统计学处理 应用SPSS 19．0分析，两组患者一般资料和孕中期血清硒蛋白P水平的比较采用χ2或两独立样本t检验;logistic回归分析妊娠期糖尿病孕妇产后糖代谢异常的危险因素;绘制ROC曲线，判断孕中期硒蛋白P对GDM患者产后糖代谢异常的预测价值。检验水准α=0．05。

2 结果

2．1 两组患者一般资料和孕中期血清硒蛋白P水平的比较 两组患者孕前BMI、糖尿病家族史、孕期增重，孕中期TG、HDL、LDL和血清硒蛋白P水平差异有统计学意义(P＜0．05)，见表1。

表1 两组患者一般资料和孕中期血清硒蛋白P水平的比较

续表1

2．2 GDM孕妇糖代谢异常危险因素的logistic回归分析结果 以单因素分析中差异有统计学意义的8项指标为自变量，以是否发生糖代谢异常为因变量，进行非条件logistic回归分析。赋值见表2，结果见表3。

表2 赋值表

表3 Logistic回归分析结果

2．3 孕中期血清硒蛋白P对GDM孕妇产后糖代谢异常的诊断价值 ROC曲线见图1。孕中期血清硒蛋白P对GDM孕妇产后糖代谢异常诊断的临界值为3．55 mmol/L，其对应的敏感度为 79．66%，特异度为 87．94%，AUC 为 0．856(95%CI=0．825 ～0．886)。

图1 孕中期血清硒蛋白P对GDM孕妇产后糖代谢异常诊断的ROC曲线图

3 讨论

糖尿病是指在胰岛素功能损伤的基础上发生糖、蛋白质及脂肪等营养物质代谢异常的一类疾病，而GDM是特殊的糖尿病类型，可威胁母胎生命安全［7］。现有研究［8］表明，部分 GDM 患者在产后会出现不同程度的糖代谢异常情况，若不及时发现和控制，将逐步损害机体肝脏器官和代谢功能，降低患者免疫机能，严重威胁患者生活质量和生命安全。Geach［9］研究证实，GDM患者是远期发生糖尿病的高危因素，且随访28 a的研究表明，GDM患者转归成糖尿病的比例高达70%。

本研究400例GDM患者中，有118例(29．50%)患者产后1 a出现糖代谢异常情况，高于赵敏琦等［10］研究中的17．7%，可能与孕妇所在的地区或者经济条件有关。本文的研究结果显示两组患者孕前BMI、有糖尿病家族史、孕期增重、孕中期 TG、HDL、LDL和血清硒蛋白P的差异有统计学意义;logistic回归分析结果显示孕前BMI＞24 kg/m2、有糖尿病家族史、孕中期TG＞1．2 mmol/L和血清硒蛋白P＞2．69 mmol/L等是导致产后糖代谢异常的独立危险因素。孕前或产后高BMI在一定程度表明产妇有肥胖症，机体内胰岛素抵抗程度往往强于正常人群，进而降低胰岛素敏感度，增加机体碳水化合物代谢负担［11］。严静静等［12］的研究表明，BMI偏高患者与GDM患者发生糖代谢异常呈独立正相关。肥胖患者往往伴随脂代谢异常的发生，高血脂与胰岛细胞及胰岛素互相干扰和作用，共同诱导机体糖代谢异常。糖代谢异常的发生与遗传因素有一定的关联，在环境和基因的共同作用下有糖尿病家族史的患者更易发生糖代谢异常［13］。Uchiyama等［14］认为糖尿病患者血清硒蛋白P水平呈异常表达状态，且其可通过氧化还原反应发挥抵抗胰岛素的功能。同时，硒蛋白P还具有抗氧化作用，可在机体胰岛素浓度低的时候增加分泌量发挥代偿保护作用，进而引发机体糖代谢异常［15］。汤利华等［16］的研究表明，硒含量与机体糖脂代谢呈正相关，硒蛋白P可作为反映机体糖代谢异常程度的指标。

本文的研究结果显示孕中期血清硒蛋白P对GDM孕妇产后糖代谢异常诊断的临界值为3．55 mmol/L，灵敏度为 79．66%，特异度为 87．94%，AUC为0．856(95%CI=0．825 ～0．886)。诊断特异度较高的原因可能与血清硒蛋白P不受年龄、性别及血脂等干扰有关［17］。

综上所述，孕前高BMI、有糖尿病家族史、孕中期TG＞1．02 mmol/L和血清硒蛋白P＞2．69 mmol/L等是导致产后糖代谢异常的独立危险因素。孕中期血清硒蛋白P对预测GDM孕妇产后糖代谢异常有一定的价值和临床意义。