超声内镜引导下弹簧线圈置入联合组织胶注射栓塞治疗胃底静脉曲张伴自发性分流的临床研究

陈达巍 傅孙亚 沈建伟 袁晓刚 任辉 沈睿炜 诸娴

[摘要] 目的 探討超声内镜引导下弹簧线圈置入联合组织胶注射栓塞治疗胃底静脉曲张伴自发性分流的安全性及治疗效果。 方法 对6例确诊为胃底静脉曲张伴自发性分流的患者进行回顾性研究，观察术中栓塞治疗后曲张静脉的闭塞成功率，术后48 h及1周的再出血率，异位栓塞等其他不良事件的发生率以及1个月后复查的超声内镜。 结果 所有患者在超声内镜引导下均成功置入弹簧线圈及注射组织胶，手术过程顺利，操作结束后经多普勒证实所有患者曲张静脉血流均消失，靶血管均成功闭塞，术后48 h及1周均未发生再出血。术后1周复查门静脉CTA，弹簧线圈均留置于靶血管，均未出现移位，所有患者均未出现异位栓塞。术后1个月复查超声胃镜，所有患者靶血管曲张静脉血流消失，成功闭塞。 结论 超声内镜引导下弹簧线圈置入联合组织胶注射栓塞治疗胃底静脉曲张伴自发性分流患者的近期治疗效果是安全且有效的。

[关键词] 超声内镜;自发性分流;组织胶;弹簧线圈;胃底静脉曲张

[中图分类号] R657.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2019）21-0017-04

Clinical study on endoscopic ultrasonography-guided spring coil placement combined with tissue adhesive injection and embolization in the treatment of gastric varices complicated with spontaneous shunt

CHEN Dawei1   FU Sunya2   SHEN Jianwei1   YUAN Xiaogang1   REN Hui1   SHEN Ruiwei1   ZHU Xian1

1.Department of Gastroenterology， Ningbo Medical Center Lihuili Eastern Hospital， Ningbo   315040， China; 2.Department of Radiology， Ningbo Medical Center Lihuili Eastern Hospital， Ningbo   315040， China

[Abstract] Objective To investigate the safety and therapeutic effect of endoscopic ultrasonography-guided spring coil placement combined with tissue adhesive injection and embolization in the treatment of gastric varices complicated with spontaneous shunt. Methods A retrospective study was performed on 6 patients with confirmed gastric varices complicated with spontaneous shunt. The successful occlusion rate of varicose veins after embolization during surgery， and rebleeding rate at 48 h and 1 week after surgery were observed. The incidence rate of other adverse events such as ectopic embolization and ultrasound endoscopy re-examined after one month were observed. Results All patients were successfully placed with spring coil and tissue adhesive under endoscopic ultrasonography， and the operation was smooth. After the operation， it was confirmed by Doppler ultrasound that the blood flow of varicose vein disappeared in all patients， and the target vessels were successfully occluded. No rebleeding was seen at 48 h and 1 week after surgery. The portal vein CTA was re-examined 1 week after surgery. The spring coils were placed in the target vessel and there was no displacement. Ectopic embolization was not seen in any patients. The ultrasound gastroscopy was re-examined 1 month after surgery. The blood flow of target varicose veins disappeared in all patients， and the target veins were successfully occluded. Conclusion Endoscopic ultrasonography-guided spring coil placement combined with tissue adhesive injection and embolization in the treatment of patients with gastric varices complicated with spontaneous shunt has a safe and effective short-term efficacy.

[Key words] Endoscopic ultrasonography; Spontaneous shunt; Tissue adhesive; Spring coil; Gastric varices

胃静脉曲张是门静脉高压较为常见的并发症，发生率远低于食管静脉曲张，约为20%[1]，其中约5%的患者会出现消化道出血[2]，但出现急性出血时，情况通常会更严重，死亡率更高。指南与专家共识指出内镜下组织胶注射术适用于胃静脉曲张出血的一级和二级预防[3]，胶体导致的异位栓塞是内镜下组织胶注射较为严重的并发症[4]，而门静脉高压并发自发性分流的患者存在更高的可能性术后出现异位栓塞[5]，目前对于胃底静脉曲张伴自发性分流的患者尚无首选的治疗方案。弹簧线圈目前被用于血管内栓塞治疗[6]，而内镜下组织胶注射同时于靶血管内置入弹簧线圈可能减少甚至消除异位栓塞的风险。借助于超声内镜进行精确靶血管定位，我们采用超声内镜引导下弹簧线圈置入联合组织胶注射的操作方法，用于治疗胃底静脉曲张伴自发性分流的患者，并取得了良好的初步治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2018年6月～2019年2月确诊为“肝硬化、门静脉高压、胃底静脉曲张破裂出血”并行超声内镜引导下弹簧线圈置入联合组织胶注射栓塞治疗的患者共6例。

1.2 入选标准

（1）胃底静脉曲张破裂导致活动性出血或近期出血;（2）经门静脉CT血管造影成像（computed tomographic angiography，CTA）检查证实存在自发性分流;（3）同意接受超声内镜引导下弹簧线圈置入联合组织胶栓塞治疗并签署知情同意书。

1.3 排除标准

（1）合并肝肾综合征或多器官功能衰竭;（2）存在严重的心肺疾病;（3）合并其他疾病易导致栓塞的出现;（4）既往曾行内镜下治疗或外科手术治疗。

1.4 治疗方法

所有患者术前均予常规药物治疗，并进行适当的血容量恢复，待生命体征平稳后在手术室由麻醉师进行全身麻醉后行内镜下治疗。具体操作方法（封三图3）：（1）进行胃镜检查，采用Sarin分类[2]对胃静脉曲张进行分型，根据静脉曲张形态、有无红色征、出血危险程度等对食管静脉曲张进行分级[3];（2）应用超声内镜（Olympus GF-UCT260）进行探查，超声内镜移至胃内，将胃底注满水，再拉回食管下段，便于超声显示并定位胃静脉曲张位置;（3）使用彩色多普勒了解静脉曲张的解剖结构，测量来源支曲张静脉的最大直径，并将其定位为进一步穿刺操作的靶血管;（4）使用Cook22G穿刺针在超声引导下于食管下段穿刺进入靶血管，通过穿刺针，置入与靶血管直径匹配的Nester栓塞弹簧线圈;（5）待弹簧线圈释放并在曲张静脉展开后，迅速拔出针芯，并以“三明治”法进行组织胶注射;（6）注射结束后，再次使用多普勒判断曲张静脉内血流是否消失，如血流仍存在，立即追加组织胶的注射。对于合并中、重度食管静脉曲张的患者，待成功置入弹簧线圈及注射组织胶后，行内镜下曲张静脉套扎术（EVL）。患者术后予心电监护，予生长抑素持续微泵降低门脉压力，泮托拉唑静脉注射抑酸，适当补液等对症支持治疗，予禁食48 h，如无活动性出血、异位栓塞等不良事件出现48 h后予低温流质饮食。

1.5 观察指标

测量胃底曲张静脉最大直径，记录置入弹簧线圈直径，组织胶用量，观察术后48 h，1周的再出血率及栓塞等其他不良事件的发生率，术后1周通过门静脉CTA对置入的弹簧线圈有无出现移位进行评估，术后1个月通过超声内镜对胃底曲张静脉进行评估，统计靶血管闭塞成功率。

2 结果

总计6例患者接受了超声内镜引导下弹簧线圈置入联合组织胶注射治疗，男4例，女2例，平均年龄56岁（43～65岁），经门静脉CTA证实4例存在胃肾分流（封三图4），1例存在脾肾分流，1例存在胃肾分流和脾肾分流。胃镜检查采用Sarin分类[2]对胃静脉曲张进行分型，发现GOV2（食管静脉曲张延续进入胃底）有5例，IGV1（孤立性胃底静脉曲张）有1例，所有患者在超声内镜引导下均成功置入弹簧线圈及注射组织胶，发现有5例合并食管静脉曲张，其中3例为重度食管静脉曲张，术中同时行EVL，2例为轻度食管静脉曲张，未予内镜下治疗（表1）。6例患者手术过程顺利，组织胶注射结束后多普勒证实所有患者曲张静脉血流均消失，成功闭塞靶血管，活动性出血均停止，术后48 h均未再次发生活动性出血，术后开放流质饮食后及术后1周，所有患者均未发生再次出血及异位栓塞等其他不良事件，术后1周复查门静脉CTA（封三图5），弹簧线圈均留置于靶血管，均未出现移位，术后1个月复查超声胃镜，所有患者靶血管曲张静脉血流消失，成功闭塞。

3 讨论

门静脉高压最常见的病因是肝炎后肝硬化，侧支循环的代偿性开放是其主要表现之一，而自发性分流的形成导致胃静脉曲张破裂出血的治疗变得非常棘手。一项对700例肝硬化合并门静脉高压患者的研究表明，16.86%的患者存在自发性分流，其中胃肾分流占7.14%，脾肾分流占8.43%[7]。Sarin等[2]对胃静脉曲张进行分型，研究显示，IGV1型均存在分流，其中胃肾分流占85%，部分GOV2型存在自发性分流[8]。肝硬化门静脉高压伴胃底静脉曲张的患者可并发自发性分流，食管胃底曲张静脉可通过胃肾分流或脾肾分流与左肾静脉形成分流[9]，使之与体循环相通。

内镜下组织胶注射术是胃静脉曲张急性出血及預防再出血的有效治疗方案[3]，存在自发性分流的患者，组织胶可通过分流道进入体循环至重要脏器，内镜下直接注射组织胶有较大的风险发生异位栓塞[4-5]。超声内镜引导下穿刺可以实现精确定位，levy等[10]首次应用超声引导下弹簧线圈栓塞治疗异位静脉曲张导致的难治性出血患者。2010年，美国学者应用超声引导下置入弹簧线圈用于胃底静脉曲张出血的栓塞治疗[11]，使用的弹簧线圈直径大于靶血管直径的20%。我们的研究中，选择的弹簧线圈直径基本上与靶血管匹配，取得了较好的疗效，术后1周经门静脉CTA证实弹簧线圈均未出现移位。一项多中心的研究表明[12]，超声引导下单纯置入弹簧线圈在胃静脉曲张出血的治疗中疗效确切，较单纯内镜下组织胶注射相比，栓塞等不良事件的发生明显减少，但有18.2%的患者单纯置放弹簧线圈不能完全闭塞血管达到治疗的目的，并额外进行了内镜下组织胶注射。2011年，Binmoeller等[13]应用超声内镜引导下弹簧线圈置入曲张的胃底静脉联合组织胶注射，96%的患者一次治疗可以使目标曲张静脉成功闭塞，达到治疗目的。有研究表明，内镜下组织胶注射后出现栓塞的患者，组织胶注射量较其他无并发症的患者显著增加（4.2 mL vs 1.8 mL）[14]。弹簧线圈含有合成纤维，可以作为支架，在静脉中保留组织胶，而弹簧线圈本身的空间占位效应，可以减少实现闭塞所需的注胶量，降低甚至消除栓塞的风险。Binmoeller等[13]的研究表明，每个曲张静脉需要的平均注胶量为1.4 mL，比该机构以往单独组织胶注射的量平均减少了约1 mL。随后该团队进行了一项为期6年的临床研究[15]，结果表明超声内镜引导下弹簧线圈置入联合组织胶注射在胃底静脉曲张急性活动性出血以及一级预防、二级预防安全有效，可以显著降低组织胶栓塞的风险，而长期的随访结果表明，一旦曲张静脉成功闭塞，再出血的风险不超过3%。2016年陈明锴等[16]在国内首次采用内镜超声引导穿刺技术，成功置入弹簧线圈及注射组织胶用于治疗1例胃底静脉曲张伴脾肾分流的患者，取得了较好的疗效。我们的研究表明，所有患者术后48 h，术后1周均未出现再次出血及异位栓塞的情况，术后1个月复查超声胃镜，所有患者靶血管曲张静脉血流消失，成功闭塞，结果与国内学者赵海英等[17]的治疗效果相当。手术安全性及近期治疗效果较满意，而远期的治疗效果如再出血率，死亡率，置入的弹簧线圈有无移位的风险，能否降低内镜治疗的次数则需要大样本量的研究及更长时间的严密随访。

目前對于胃底静脉曲张伴自发性分流的患者尚无统一的治疗方案，国外部分指南[18]建议经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）或逆行性颈静脉球囊栓塞术（BRTO）可作为GOV2和IGV1型二级预防的治疗方案。肝硬化合并自发性分流时，其中部分门静脉血流无需进行肝脏代谢通过自发性分流道经左肾静脉进入体循环，由于肝脏血流灌注减少，TIPS术后支架功能障碍，出现狭窄的发生率显著增加。自发性分流可以减轻门静脉高压的并发症，但这类患者肝性脑病的发生率明显升高[7]，有反复发生肝性脑病病史的患者不适合行TIPS，而内镜下治疗则无此方面禁忌。一项单中心的研究结果显示[19]，TIPS与内镜下组织胶注射术相比，不良事件的发生率更高，费用更贵，平均住院时间延长，内镜下组织胶注射术有显著的成本效益。

有研究表明，合并自发性分流的门静脉高压患者行BRTO治疗可以增加肝脏血流灌注，改善肝功能，减少肝性脑病的发生率[20]。但BRTO存在较大的局限性：（1）该治疗方式适用于孤立性胃底静脉曲张的治疗，对同时合并食管静脉曲张疗效欠佳，甚至会加重食管静脉曲张的严重程度，导致出血的发生[21];（2）分流道狭窄可能会导致BRTO球囊置入困难，降低手术的成功率;（3）与内镜下治疗相比，BRTO需要完善术前检查，操作难度较大，治疗费用较高，部分指南[18]建议BRTO作为胃底静脉曲张出血患者二级预防的治疗方案，并不适用于急性出血患者。利用超声引导进行内镜下治疗不受胃内容物或覆盖在目标曲张静脉上血凝块对视野的影响，可在急性活动性出血的情况下进行操作，并且可同时处理食管与胃的曲张静脉。

综上所述，超声内镜引导下弹簧线圈置入联合组织胶注射栓塞治疗胃底静脉曲张伴自发性分流患者可能减少甚至消除栓塞的风险，近期的治疗效果及安全性令人满意，但仍需大样本的随机对照研究进一步证实，而远期的治疗效果需要更长时间的严密随访。

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