核苷酸类药物对慢加急性肝衰竭患者临床特征、转归及预后的影响

林 伟

(陕西省商州区人民医院 消化内科, 陕西 商州, 726000)

慢加急性肝衰竭是一种较为常见的肝衰竭类疾病，据研究[1-3]统计，乙肝感染相关慢加急性肝衰竭占比较高，达85%以上，其病症具有表征严重、易引发并发症、治疗难度大及致死率高等特点。发患者群中，男性占比较大，且好发于青壮年群体。乙肝患者受病情影响，外周血细胞在一定程度上发生变化，临床以贫血、白细胞、血小板数量降低为主要表现，严重者会出现全血细胞减少等严重血液系统并发症[4-7]。以往对于慢加急性肝衰竭患者的治疗，通常是在检出乙肝病毒的脱氧核糖核酸(HBV-DNA)之后，在补充营养基础上采用静脉输注新鲜冰冻血浆、人血白蛋白、甘草酸制剂等。近年来，核苷酸类药物逐渐用于治疗慢加急性肝衰竭患者，该方案优势为药物服用简单、副作用较少且疗效显著[8-9]。本研究探讨核苷酸类药物对慢加急性肝衰竭患者的治疗效果，分析其临床特征、转归及预后的影响因素，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月—2018年10月本院收治的慢加急性肝衰竭患者108例，以随机试验原则分为治疗组54例与对照组54例, 2组患者性别、年龄、基线HBV-DNA、血清总胆红素等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究通过本院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。见表1。纳入标准[10]: 患者诊断符合中华医学会《肝衰竭诊治指南》，包括乙肝表面抗原(HBsAg)及外周血检测结果为阳性。排除标准: 非本研究因素引起的肝衰竭患者; 患有肝脏或血液癌症患者; 研究前期输注血小板或红细胞患者; 曾接受脾切除术患者; 有心、脑、肺等脏器器官病变史者。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法

对照组采用常规内科治疗，包括调节患者饮食、均衡营养，按时静脉注射血白蛋白、细胞生长素、谷胱甘肽等药物，以起到护肝解毒作用。治疗组在对照组基础上给予口服核苷酸类药物进行治疗，拉米夫定[葛兰素史克制药(苏州)有限公司，国药准字H20030581]100 mg, 替比夫定(北京诺华制药有限公司，国药准字H20070028)0.6 g, 恩替卡韦(中美上海施贵宝制药有限公司，国药准字H20052237)0.5 g, 口服1次/d。

1.3 评价标准

血清HBV-DNA采用实时荧光定量法检测; 外周血细胞采用血细胞计数仪检测(迈瑞Mindray, 型号BC-1800); 生化指标采用生化分析仪检测(迈瑞Mindray, 型号BS-350E); 凝血指标采用血凝仪检测(雷杜Rayto, 型号RT-2204C)。终末期肝病模型(MELD)评分=3.8×ln[胆红素(mg/dL)]+11.2×ln(INR)+9.6×ln[肌酐(mg/dL)]+6.4×(病因学: 胆汁淤积性或酒精性为 0, 其他原因为 1)。INR为国际标准化比值。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 2组患者治疗前后外周血细胞指标比较

治疗前, 2组患者外周血白细胞、中性粒细胞、血小板、血红蛋白水平比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后, 2组外周血白细胞、中性粒细胞较治疗前降低，且治疗组效果优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05); 治疗后, 2组血小板、血红蛋白水平较治疗前升高，且治疗组效果优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 2组凝血功能变化比较

2组患者治疗前凝血酶原时间、国际标准化比值及纤维蛋白原含量比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后，治疗组凝血酶原时间、国际标准化比值低于对照组，纤维蛋白原含量高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表2 2组患者治疗前后外周血细胞指标比较 ×109/L

与治疗前比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

表3 2组凝血功能变化比较

与治疗前比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

2.3 2组患者预后影响因素分析

通过对患者年龄、是否存在腹水、肝性脑病及基线HBV-DNA、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶及MELD评分采用Logistic回归分析，结果显示是否存在腹水、肝性脑病及MELD 评分对患者预后生存状况有显著影响，详见表4。

表4 患者预后影响因素分析

MELD: 终末期肝病模型。

3 讨 论

慢加急性肝衰竭是基于慢性肝病基础表现的肝功能障碍疾病，主要表现为机体凝血功能障碍、黄疸及腹水等[11-12]。乙肝感染诱发慢加急性肝衰竭是发病的主要原因，长时间慢性肝病可导致病毒大量复制、积累，破坏机体正常免疫反应，吞噬健康的肝细胞，进而影响肝脏正常的合成解毒、代谢分泌等功能，严重者甚至影响到机体其他功能器官[13-14]。

研究[15]表明，采用核苷酸类药物对乙肝感染所致的慢加急性肝衰竭患者的抗病毒治疗是安全有效的，结果显示，治疗组与对照组治疗前临床指标差异无统计学意义。基于乙肝患者早期肝细胞受损量较大，慢加急性肝衰竭患者肝脏各项功能受到破坏，传统医学治疗能够抑制乙肝病毒复制，降低新生细胞受到感染的概率[16]。人体血小板主要是骨髓巨核细胞成熟后分泌产生，其主要功能是参与止血反应。对慢加急性肝衰竭患者而言，血小板数量与国际标准化比值相互抑制，与纤维蛋白原相互促进。本研究表明，治疗组治疗后血小板水平高于对照组，分析原因可能是随着患者肝细胞合成凝血因子能力的改善，骨髓巨核细胞产生血小板能力升高。患者因凝血功能障碍而易发生出血并发症，其程度与病程受到肝细胞再生修复的影响，由于贫血会导致机体尤其是肝脏器官缺氧，而器官缺氧又会导致纤维蛋白溶解，从而加剧出血的发生，这就导致出血与贫血的恶性循环[17]。采用核苷酸类药物治疗具有减少出血概率、改善机体造血环境、提高血红蛋白含量的效果，绝大多数肝衰竭患者易发生真菌感染，进而导致白细胞及中性粒细胞升高。研究[18]表明贫血程度、血小板及全血细胞减少与患者肝脏损害程度密切相关。本研究结果显示，是否存在腹水、肝性脑病及MELD 评分对患者预后生存状况有显著影响，可能是腹水等因素对机体肝脏器官功能的表达有重要影响，而肝性脑病的改善对患者后期的恢复也起着重要作用。

综上所述，腹水、肝性脑病及MELD 评分对患者预后生存状况有显著影响，核苷酸类药物能够有效改善慢加急性肝衰竭患者外周血细胞指标水平及细胞凝血功能。