两种不同缝合方法对跟骨骨折术患者愈合情况、伤口血运及并发症的影响

梁 耘

(四川省江油市人民医院骨一科，四川 江油 621000)

跟骨骨折为日常生活中较易发生的骨折之一，临床上一般通过使用切开复位钢板螺钉内固定方法来达到恢复骨折部位变化关节面平整度、尺寸[1，2]。在进行复位内固定手术时，由于足部跟骨表面附着较为菲薄软组织结构使手术操作难度加大，容易对伤口附近血运产生影响，致使患者术后出现缺血所致伤口坏死以及感染，这些因伤口血运所致问题若处理不当容易引起患者治疗效果不佳[3]。随着跟骨骨折治疗技术发展，临床上出现能够有效降低对伤口血运影响微创置入内固定手术方式，但是其是以降低骨折治疗质量为代价，应用价值不高[4]。有研究显示Allgrower-Donati缝合技术在对高张力伤口进行缝合时能够在减小对患者血运影响基础下进行有效张力对合[5]。本研究回顾性分析我院近2年接受切开复位钢板螺钉内固定术进行跟骨骨折治疗不同缝合方式患者资料，比较使用Allgrower-Donati缝合技术和常规垂直褥式缝合技术患者术后愈合情况、伤口血运及并发症差异，确定Allgrower-Donati缝合技术临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料2015年7月至2018年7月我院收治的75例跟骨骨折患者。纳入标准：①影像学检查证实骨折为单纯跟骨骨折；②下肢仅跟骨部位出现骨折；③对手术耐受；④依据Sanders分型显示骨折为Ⅱ型或Ⅲ型；⑤病历资料完整。排除标准：①下肢除跟骨外还有其他部位骨折；②下肢有血栓性疾病或者全身血液疾病患者；③骨折性质为开放性；④有手术禁忌证；⑤病历资料不全。依据术后缝合方式将使用Allgrower-Donati和垂直褥式技术缝合患者分别纳入AD缝合组(n=40)和垂直褥式缝合组(n=35)。AD缝合组男18例，女22例；年龄24～53岁[(41.36±4.17)岁]；骨折至手术时间2～9d[(5.33±1.27)d]，Sanders分型Ⅱ型和Ⅲ型分别为10例和30例；受伤原因：坠落伤23例，车祸伤17例。垂直褥式缝合组男13例，女22例；年龄22～55岁[(41.88±4.29)岁]；骨折至手术时间2～11d[(5.89±1.45)d]，Sanders分型Ⅱ型和Ⅲ型分别为13例和22例；受伤原因：坠落伤23例，车祸伤12例。两组基线资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)。

1.2 方法患者硬腰麻醉后侧卧，骨折大腿根部绑上压力止血带，压力设置比患者收缩压高100 mmHg。手术部位使用碘酒以及酒精进行消毒处理，铺好无菌手术单。在患者骨折跟骨外侧行一“L”状伤口，位置上部处于腓骨以及跟腱之间平腓骨远处，下部处于皮肤移行交界部位，前部达到跟骰关节将皮肤皮下和深筋膜全层切开后钝性分离，皮瓣保护使用克氏针牵引。跟骨复位完成后将解剖锁定钢板置入进行内固定操作。AD缝合组使用3-0抗菌薇乔线进行Allgrower-Donati缝合手术伤口。垂直褥式缝合组使用3-0抗菌薇乔线进行垂直褥式缝合手术伤口。两组手术伤口均在手术近端置入引流管进行引流操作，伤口缝合后常规包扎。术后2 d内拔除引流管，进行同样术后治疗，3 d更换一次伤口包扎敷料。

1.3 观察指标比较两组术后伤口愈合情况和血运变化，骨痂生长状况及并发症发生率。在术后1 d统计患者伤口肿胀、表皮水疱、皮缘色暗和皮肤温度低患者以评价患者伤口血运情况。

1.4 评价标准伤口愈合评价[6]：优：伤口组织无肿胀，皮肤温度和伤口血运正常，伤口愈合良好，可在术后14 d将缝线拆除；良：伤口组织部分出现肿胀，皮肤温度稍低于正常，伤口血运尚佳，伤口正常愈合，可以在术后21 d内将缝线拆除；差：伤口组织肿胀，皮肤温度明显低于正常温度，伤口附近颜色低于正常肤色，伤口血运不正常，伤口愈合不良，在术后21 d拆线后伤口开裂。优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%。

骨痂生长状况：患者骨痂生长状况在术后1、2、3月进行X射线检查，依据相关文献[7]评估，评分4、3、2、1、0分别表示骨痂生长成结构性、骨折部位正方和侧方长有骨痂、骨折部位正方或侧方长有骨痂、骨痂显示为云雾状、无骨痂形成。

1.5 统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验；计量资料比较采用重复测量数据的方差分析及LSD-t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后伤口愈合情况比较AD缝合组伤口愈合优良率高于垂直褥式缝合组(χ2=5.525，P<0.05)，见表1。

表1 两组术后伤口愈合情况比较 [n(%)]

2.2 两组术后伤口血运情况比较AD缝合组术后伤口肿胀、表皮水疱、皮缘色暗和皮肤温度低发生率均低于垂直褥式缝合组(P<0.05)，见表2。

表2 两组手术后伤口血运情况比较 [n(%)]

2.3 两组术后骨痂生长状况比较术后两组随着时间延长骨痂生长评分逐渐上升，且术后1、2、3月之间差异有统计学意义(P<0.05)，AD缝合组术后1、2、3月骨痂生长评分高于垂直褥式缝合组(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后骨痂生长状况比较 (分)

a与术后1月比较，P<0.05；b与术后2月比较，P<0.05；*与垂直褥式缝合组比较，P<0.05

2.4 两组术后并发症发生率比较AD缝合组术后并发症发生率低于垂直褥式缝合组(χ2=6.063，P<0.05)，见表4。

表4 两组术后并发症发生率比较 [n(%)]

3 讨论

跟骨发生骨折多因为跟骨遭受激烈撞击以及高处坠落引起，该部位骨骼软组织分布较少，血运情况较其他部位差，且解剖结构比较复杂[8]。跟骨骨折治疗使用切开复位钢板螺钉内固定方法需在骨外侧行“L”切口，患者伤口范围大，暴露在外组织多，术后皮瓣容易坏死，这些原因均导致患者术后出现愈合不良以及伤口感染等并发症[9]。研究显示，跟骨骨折患者术后并发症较高，其不仅影响患者病情，还会使患者住院时间以及支出增加，所以减少甚至避免跟骨骨折患者术后并发症发生是骨科医师一直关注重点问题[10]。

预防并减少跟骨骨折患者术后并发症要从保护手术部位血运着手，皮肤血运自成特点，通过筋膜肌皮支和皮质分布微动脉为表皮供血，这些微动脉与与皮肤基地互相垂直，所以对于皮肤基地方向作用力较为敏感[11]。在实际伤口缝合时常规缝合方式造成应力致使皮肤颜色变白，其是皮肤附近组织缺乏血氧具体表现。本研究中对术后患者血运情况调查显示AD缝合组患者术后伤口肿胀、表皮水疱、皮缘色暗和皮肤温度低发生率低于垂直褥式缝合组，两组血运差异可能是由于常规缝合方式患者皮瓣由于缝线压力出现缺血症状，使患者已经因为手术血运受损情况进一步加剧，处于随时可能断流状态；而AD缝合方式将缝线未触及皮肤深层，仅在表皮部分，减少了对组织应力作用，在一定程度上保护了表皮血供。AD缝合组患者术后血供情况较好，而随后患者并发症发生情况明显优于垂直褥式缝合组，与余江等[12]研究结果一致。

跟骨骨折患者进行切开复位钢板螺钉内固定手术时使患者骨折外侧血运不佳，导致患者该部位组织代谢紊乱，使伤口愈合减慢，反过来又导致血运受损加重，从而影响患者骨骼功能恢复，所以患者伤口血运情况改善对于术后伤口愈合以及骨折愈合意义重大。本研究中AD缝合组伤口愈合优良率高于垂直褥式缝合组，提示AD缝合组患者术后伤口愈合情况优于垂直褥式缝合组，分析原因为垂直褥式缝合组患者血运损伤较严重，手术伤口切面严重缺氧，致使伤口部位有氧代谢速度减慢，细胞功能不足，增殖速度减慢，容易出现水肿以及感染，导致患者伤口长期不愈。而术后复查时检测患者骨痂生长情况结果显示，AD缝合组术后1、2、3月骨痂生长评分高于垂直褥式缝合组，提示AD缝合方法可以促进跟骨骨折患者术后骨痂形成，有效缩短骨折恢复时间，其原因可能为AD缝合组患者血运损伤小，血液循环顺畅，血氧可以快速进入骨组织，诱导成骨细胞形成，加快骨组织修复。研究显示骨折愈合分为血肿机化、骨痂形成以骨痂塑型三个阶段，在血肿机化阶段骨折附近部位组织出血形成血肿，新生吞噬细胞、毛细血管以及成纤维细胞增生可以有效消除血肿，逐渐生成肉芽组织，随后成骨细胞大量增殖，由远及近线骨折部位逐渐形成骨样组织，这些骨样组织钙化即形成骨痂，顺畅血液循环可为上述过程提供充足血氧以及能量，加快上述过程，促进骨痂形成[13]。

总之，跟骨骨折患者伤口缝合时使用Allgrower-Donati缝合技术可以通过改善患者伤口血运来促进伤口愈合和加快骨痂形成，有效缩短了患者康复期，并明显减少术后并发症发生。