经皮骨水泥髋臼成形术在髋臼溶骨性转移瘤中的临床应用价值

李福生　徐绍年　杜振广　王亮　黄海　李光帅

[摘要]目的 探討经皮骨水泥髋臼成形术在髋臼溶骨性转移瘤中的临床应用价值。方法 回顾性分析2012年1月～2016年12月我院收治的6例行DSA引导下经皮骨水泥髋臼成形术患者的临床资料，比较手术前后的数字等级量表（NRS）评分和行走功能评分，并计算术后1周、术后1、3个月的疼痛缓解率和行走功能改善率，术后3个月复查CT进行病灶控制情况的评估。结果 6例患者均完成髋臼成形术。患者术后1周、术后1、3个月的NRS评分均低于术前，差异有统计学意义（P<0.05）;术后1周、术后1、3个月的疼痛缓解率分别为100.0%、83.3%、83.3%。患者术后1周、术后1、3个月的行走功能评分均高于术前，差异有统计学意义（P<0.05）;术后1周、术后1、3个月的行走功能改善率分别为83.3%、66.7%、66.7%。术后3个月复查CT，病灶无变化5例（83.3%），进展1例（16.7%）。1例患者术中发生骨水泥渗漏，发生率为16.7%，对髋关节功能无影响，所有患者均未发生骨水泥肺栓塞等严重并发症。结论 经皮骨水泥髋臼成形术可有效缓解髋臼溶骨性转移瘤引起的疼痛并改善行走功能，在术后3个月内可维持一个比较稳定的状态，手术并发症发生率较低，是一种安全有效、微创的治疗方法。

[关键词]骨水泥;髋臼成形术;骨转移瘤;溶骨性

[中图分类号] R73          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）10（a）-0140-03

[Abstract] Objective To explore the clinical application value of percutaneous cemented acetabular plasty in the treatment of acetabular osteolytic metastases. Methods A retrospective analysis was made of the clinical data of 6 patients who underwent DSA-guided percutaneous cemented acetabular plasty from January 2012 to December 2016. The scores of NRS and walking function before and after operation were compared. The pain relief rate and walking function improvement rate at 1 week， 1 month and 3 months after operation were calculated. The focus control was evaluated by CT at 3 months after operation. Results Acetabuloplasty was performed in all 6 patients. The NRS scores of 1 week， 1 month and 3 months after operation were lower than those before operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. The pain relief rates were 100.0%， 83.3% and 83.3% in 1 week， 1 month and 3 months after operation， respectively. The walking function scores of 1 week， 1 month and 3 months after operation were higher than those before operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. The improvement rates of walking function were 83.3%， 66.7% and 66.7% at 1 week， 1 month and 3 months after operation， respectively. Three months after operation， CT showed no change in 5 cases （83.3%） and progress in 1 case （16.7%）. The incidence of cement leakage was 16.7%. There was no effect on hip function. No serious complications such as cement pulmonary embolism occurred in all patients. Conclusion Percutaneous cemented acetabular plasty can effectively relieve pain caused by acetabular osteolytic metastases and improve walking function. It can maintain a relatively stable state within 3 months after operation. The incidence of surgical complications is low. It is a safe， effective and minimally invasive treatment.

[Key words] Bone cement; Acetabular plasty; Bone Metastasis; Osteolytic

大约恶性肿瘤80%会发生骨转移，髋臼是好发部位之一。髋臼溶骨性转移瘤较常见，肿瘤会造成患者剧烈的疼痛和行走功能障碍，在病变的早期即具有一定的致残性[1-2]。髋臼部位解剖复杂、手术风险高，且肿瘤发生髋臼转移时常伴有其他部位的转移，对于不适合传统手术的病例，临床上需要一种能有效缓解疼痛改善患者行走功能的治疗方法。经皮骨水泥髋臼成形术是微创治疗髋臼转移瘤中的一种，是“经皮椎体成形术”“骨成形术”等技术的延伸[3-6]，本研究旨在探讨经皮骨水泥髋臼成形术在髋臼溶骨性转移瘤中的临床应用价值，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2012年1月～2016年12月我院收治的6例行DSA引导下经皮骨水泥髋臼成形术患者的临床资料，其中男4例，女2例;年龄45～81岁，平均（64.0±16.0）岁;随访时间4～21个月，平均（13.5±6.4）个月;原发肿瘤为肺癌3例，肾癌2例，前列腺癌1例。术前患者均接受过化疗或靶向及内分泌治疗，未接受过局部放疗，术后均继续进行靶向药物或内分泌等辅助治疗。

纳入标准：①原发恶性肿瘤经病理学证实，非孤立性髋臼转移者;②持续性疼痛，保守治疗后无明显改善者;③预期生存时间≥3个月者;④不能手术或不愿手术者;⑤血常规、凝血功能、肝功能、肾功能、心功能基本正常者。排除标准[5]：①成骨性转移者;②存在严重出血倾向者;③严重心、肝、肾衰竭患者。

1.2手术方法

术前完善血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图等常规检查，根据骨盆DR、CT、MRI进行手术规划。患者取俯卧或仰卧位，常规消毒铺无菌单，DSA引导下在拟穿刺点及进针方向以1%利多卡因（山东华鲁制药有限公司，批号：C1903053-2）局部浸润麻醉，麻醉后以骨穿刺针穿刺至病灶中心偏向内侧后拔出针芯，以骨水泥注入系统缓慢注入骨水泥，注入量至少需充填病灶长轴的75%，根据骨水泥分布情况适当外拔或插入穿刺针，注入结束后需将针芯插入穿刺套筒，待骨水泥凝固后拔出穿刺针。如骨水泥有向髋关节面方向渗漏迹象立即停止注射，边拔出穿刺套筒边插入针芯，确保套筒退出外层骨皮质时针芯已彻底插入，同时活动髋关节3～5次。术后穿刺部位消毒并适当加压包扎，常规抗炎止血对症治疗3 d，根据患者的疼痛情况按照三阶梯止痛治疗原则，调整止痛药物治疗。椎体成形注入系统、穿刺针及骨水泥均为美国史赛克公司生产。

1.3观察指标及评价标准

比较手术前后的数字等级量表（numerical rating scales，NRS）评分和行走功能评分，并计算术后1周、术后1、3个月的疼痛缓解率和行走功能改善率，术后3个月复查CT进行病灶控制情况的评估。①采用NRS评分评价患者的疼痛情况，其中0分代表无痛，10分代表患者能想象的最剧烈的疼痛。②采用风湿病学标准进行下肢行走功能的评价，0分：无法行走;1分：需应用双拐辅助行走;2分：需应用单拐辅助行走;3分：不需借助拐杖行走，但有跛行;4分：行走功能正常。③对术后1周、术后1、3个月患者的疼痛情况及止痛药物使用情况进行详细记录，疼痛缓解率=疼痛缓解例数/总例数×100%。④行走功能改善率=行走功能改善例数/总例数×100%。⑤影像学评价标准，局部控制：病灶不再扩大，边缘硬化;无变化：病灶未见明显扩大;进展：病灶进一步扩大，骨质破坏更加明显。

1.4统计学方法

采用统计学软件SPSS 22.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t檢验;计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1完成情况

6例患者均按术前计划完成经皮骨水泥髋臼成形术，骨水泥注入量为5～10 ml，平均（6.9±1.9）ml。

2.2患者手术前后NRS评分和行走功能评分的比较

患者术后1周、术后1、3个月的NRS评分均低于术前，差异有统计学意义（P<0.05）;患者术后1周、术后1、3个月的行走功能评分均高于术前，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.3术后1周、术后1、3个月的疼痛缓解和行走功能改善情况

术后1周、术后1、3个月的疼痛缓解率分别为100.0%（6/6）、83.3%（5/6）、83.3%（5/6），行走功能改善率分别为83.3%（5/6）、66.7%（4/6）、66.7%（4/6）。术后2例患者仍应用盐酸羟考酮缓释片止痛治疗，但用量较术前减少，其中1例在术后1个月因局部病灶进展，药物用量恢复术前水平，其余4例术后1周内逐渐停用止痛药物。术后3个月复查CT，病灶无变化5例（83.3%），进展1例（16.7%）。

2.4并发症发生情况

1例（16.7%）患者术中发生骨水泥向髋关节渗漏，经处理后，髋关节功能未受影响。所有患者未出现骨水泥肺栓塞等严重并发症。

3讨论

因为红骨髓的血运丰富，骨转移瘤常发生在红骨髓丰富的部位，如椎体、骨盆、长骨的干骺端，约2/3的骨转移发生在椎体外，髋臼是恶性肿瘤发生骨转移的常见部位[7-8]。骨转移瘤常引起疼痛、脊髓压迫、病理性骨折、高钙血症等骨相关事件。发生在髋臼负重部位的溶骨性转移，因为肿瘤破坏骨质后骨的强度下降，患者在病变的早期就会出现剧烈的疼痛和行走功能障碍，严重影响其生活质量。对于此类患者治疗的目标是：控制疼痛、增加髋臼的机械强度及改善其行走功能[2，9]。目前对于骨转移瘤除传统的开放性手术外，治疗方法主要包括止痛药物治疗、双磷酸盐药物治疗、放疗、化疗、放射性核素治疗、射频消融术、冷冻消融术、微波消融术、125I放射粒子植入术、中医药治疗等，每种方法都有其优势和局限性[10-12]。这些方法可以缓解疼痛、有的还可以在一定程度上控制肿瘤的进展，但均无法即刻增加髋臼骨的机械强度。

经皮骨水泥髋臼成形术可能是通过以下的机制进行治疗：①骨水泥聚合放热时，局部温度可达70～74℃，可杀伤肿瘤细胞，减少炎性因子释放同时使神经纤维发生坏死而缓解疼痛;②骨水泥单体毒性对肿瘤细胞及痛觉神经纤维具有毁损作用;③骨水泥渗入肿瘤组织内，破坏和阻隔其供养血管使部分肿瘤组织坏死;④骨水泥可加固髋臼，增加髋臼的稳定性，并可以防止进一步发生病理性骨折[13-14]。Cotton等[6]报道采用骨水泥成形术治疗11例髋臼转移瘤，术后4 d内9例患者的疼痛消失，所有患者行走能力均改善。吴春根等[13]报道15例髋臼转移瘤患者行骨水泥髋臼成形术后，疼痛缓解率为80%，所有病例行走功能均得到明显改善。本研究中6例患者在术后1周内可以停用或减量应用止痛药物，疼痛缓解率达到100.0%、行走功能改善率为83.3%，与上述两项研究相近，提示骨水泥髋臼成形术可显著缓解髋臼溶骨性转移瘤患者的疼痛，减少毒麻药物的用量并改善其行走功能。

术后3个月，1例（16.7%）患者因局部病灶进展，疼痛加重，止痛药物恢复术前用量，行走功能障碍较入院时加重，提示经皮骨水泥髋臼成形术对控制局部肿瘤进展的作用有限。为了更有效地控制肿瘤进展，可将经皮髋臼成形术与125I放射性粒子植入术、射频消融术、冷冻消融术、微波治疗等微创技术联合应用[11-12，15]。

Cotten等[6]认为髋臼关节面缺损>5 mm是手术的禁忌证，因为髋臼关节面缺损越大，骨水泥越容易渗漏至关节。本研究中1例患者髋臼关节面缺损达23 mm，术中注入骨水泥时发生向髋关节方向渗漏，术者及时停止注射并活动髋关节至骨水泥凝固塑形，术后此患者的行走功能没有因为骨水泥的渗漏而加重，反而得到了一定程度的改善。因此，对于髋臼关节面缺损>5 mm的病例应慎重进行髋臼成形术，但不应该被视为绝对的手术禁忌证。

综上所述，经皮骨水泥髋臼成形术可在短时间内即刻缓解髋臼溶骨性转移瘤引起的疼痛、改善髋关节功能，是一种安全有效的治疗方法。但由于本研究纳入病例少，随访时间较短，对于髋臼溶骨性转移瘤应用骨水泥髋臼成形术进行治疗时，如何选择合适的病例、手术操作技巧、具体疗效和并发症的情况还需进一步的临床评价。

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（收稿日期：2019-04-22  本文编辑：刘克明）