经超声心动图诊断34例感染性心内膜炎的回顾性分析

莫展，赖玉琼

（佛山市第一人民医院心脏B超室，广东 佛山 528000）

感染性心内膜炎（infectious endocarditis，IE）好发于心脏器质性病变患者，赘生物附着于内膜血流冲击面，其大小、形态不一，受累瓣膜可出现瓣周脓肿、腱索断裂、瓣膜穿孔及脱垂。而感染性心内膜炎早期临床症状不明显，易漏诊或误诊。本文回顾性分析我院确诊的34例感染性心内膜炎患者的超声心动图及临床资料，总结感染性心内膜炎超声心动图及临床特征，提高对该疾病的认知和诊疗水平。

1 资料与方法

1.1 对象 2015年8月-2018年8月经我院临床确诊的感染性心内膜炎患者共34例（男26例，女8例），年龄3个月-85岁，平均（42.18±2.35）岁。其中，有明确基础心脏病变患者共18例：风湿性心脏病6例，瓣膜退行性病变7例，先天性心脏病5例（动脉导管未闭3例，主动脉瓣二瓣化畸型1例，室间隔缺损并右冠状窦瘤破入右室流出道1例）；无明确基础心脏病变患者共16例。

1.2 仪器与方法 所用仪器为Philips IE33全数字化彩色多谱勒诊断仪，探头频率为2 MHZ-4 MHZ，患者取左侧卧位，常规探查各切面。重点探查心脏大小、形态，室壁运动、心内有无分流；瓣周是否增厚，有无无回声区，瓣膜形态、回声，有无穿孔、返流；有无赘生物及其附着部位，大小、形态等。

2 结果

2.1 赘生物检出率 5例先天性心脏病患者均探及赘生物，6例风湿病与7例退行性病变患者赘生物检出率稍低，分别为66.67%、85.71%（表1）。未检出的4例中，风湿病患者2例，瓣膜退行性病变患者1例，无基础病变患者1例。

表1 不同疾病类型患者的赘生物检出率

2.2 赘生物的超声表现 赘生物大小不一，最小者约0.2 cm×0.3 cm，最大者约3.1 cm×0.9 cm，大的赘生物形态呈菜花、息肉状，小的赘生物形态呈绿豆、米粒状，边缘多模糊呈毛刺状，呈中、高强度回声。

风湿性心脏病、瓣膜退行性病变和无明确基础心脏病变的29例患者中，赘生物主要附着于左心系统（23例）、右心系统（6例）。左心系统中附着于主动脉瓣缘左室面11例，二尖瓣瓣尖左房面11例，还有1例同时附着主动脉瓣和二尖瓣。右心系统6例患者均附着于三尖瓣瓣尖右房面，患者均无明确器质性心脏病病史，有静脉吸毒史。另外，5例先天心病患者中，2例赘生物均附着于主动脉瓣心室面，3例赘生物附着于肺动脉外侧壁。

2.3 受累瓣膜及周围组织的超声改变 超声心动图可发现瓣膜及周围组织的变化。主动脉瓣膜脱垂、三尖瓣脱垂、二尖瓣脱垂分别是14例、4例、7例，其中4例伴腱索断裂，3例伴瓣膜穿孔，彩色多普勒表现为返流束起源于自瓣体部或根部。附着赘生物瓣叶可以增厚和纤维化。赘生物附着在一片或两片瓣叶上，与瓣膜叶运动方向一致，不受瓣叶开口的影响。

2.4 感染性心内膜炎血流动力变化 所有患者均有不同程度的原发性、继发性瓣膜关闭不全。34例患者中，共15例出现心衰，其中赘生物均附着于左心系统，主动脉瓣、二尖瓣中度、重度关闭者10例。赘生物附着于右心系统患者，三尖瓣中、重度关闭不全者5例。

3 讨论

感染性心内膜炎（IE）诊断的Duke标准中，主要的标准是：IE血培养阳性和心内膜受累。34例患者行血培养，其中8例血培养为阳性，阳性率为23.53%。这由于抗生素的不正规使用、抽血时间、培养技术等各方面因素影响，故阳性率较低。超声共检出赘生物30例，未检出4例，总检出率88.24%明显高于血培养阳性率23.53%，为临床明确诊断提供有力证据[1-3]。

本次研究中，所有患者体查均发现心脏杂音。感染性心内膜炎好发于心脏器质性病变患者，以风湿性心脏病、瓣膜退行性病变多见。所有赘生物附着部位均为血流冲击面。左心系统多附着于主动脉瓣、二尖瓣。右心系统以三尖瓣为主，患者有静脉吸毒史。赘生物大小不一，呈结节状、不规则状等。新鲜赘生物回声较低，病史较长患者赘生物回声增强。治疗后赘生物变小、回声均增强，活动幅度减弱。赘生物附着瓣膜可伴有瓣膜穿孔、瓣膜脱垂，腱索断裂、瓣周脓肿等。赘生物对瓣膜损害常导致瓣膜返流，并随病程发展，返流程度加重，心房室逐渐增大，部分患者室壁运动减弱，肺动脉压增高，血流动力学异常，出现心力衰竭临床症状[4]。

超声心动图可观察赘生物大小、形态、回声、活动度等，评估感染性心内膜炎导致的血流动力学改变。早期赘生物较小，回声低，临床症状不典型时易漏、误诊。陈旧性赘生物出现钙化，回声增强，与瓣膜退行性病变及风湿性病变的钙化点较难相鉴别。赘生物的回声强度与病程时间有关，随着病程的延长，回声强度逐渐增大。而瓣膜增厚、钙化、纤维化等占位性病变的超声表现与赘生物相似，需通过其他辅助检查 鉴别诊断。

综上所述，超声心动图是感染性心内膜炎的首选无创性检查，当未发现赘生物时，应进行二次复查，提高阳性率，并结合患者临床症状及其他辅助检查作出明确诊断。