科学进行病案室的管理研究

陆白洁，李利

（中山大学附属第五医院病案室，广东 珠海 519000）

电子技术应用范围的逐步扩大，促使电子文件代替纸质文件成为医院病案管理的主体，医院病案室管理模式、管理方式也在不断更新换代。这种情况下，为了保证病案室管理效益，依据网络化办公要求，结合实际工作经验，构建科学化病案室管理体系，就成为医院病案室管理人员面临的主要任务。

1 病案室管理现状

1.1 病案质量控制体系与临床不对应 由于现有医院病案质控体系无法适应临床医学发展需要，导致病案首页填写不完善、专科检查个别术语表达不准确等问题频出。

1.2 顶层设计不完善 由于病案信息无法为医院创造直接经济效益，导致医院管理层普遍对病案室管理不够重视。管理层普遍忽略病案室管理业务、管理人员指导教育、潜在价值开发需求，抑制了病案在医疗、科研方面的促进作用[1]。

1.3 病案管理手段滞后 虽然部分医院在内部设置了电子病历管理体系，但是由于医院管理层没有为电子病案管理投入充足的资金及技术。导致病案管理手段严重滞后，不利于病案室管理工作稳定可持续发展。

2 病案室科学管理策略

2.1 构建临床可操作的质量控制体系 为保证病案室管理现状与医院临床工作需求相一致，医院应结合当前门诊病案特点，重新审视部分病案室与实际差异较大的病案室管理规定。随后利用抽查回收病案的方式。从现场随机抽查、投诉查证等方面，严格控制病案室病案质量。其中在投诉查证方式应用阶段，医院可在病案室内设置专门的病历质量投诉点。由专门的管理小组对相关人员投诉的问题进行分析、解决，保证病案室内病历质量。

在病历质量投诉点及病历质量管控小组运行的基础上，针对现阶段医院病案室管理中存在的病历书写不规范、不完整的情况，医院应进一步加强对病历书写质量的重视。在现有病案室管理规章制度中，以三级医师病历书写质量为管控要点，制定严格的病历书写标准及管理规范。将病历书写阶段存在的各种不规范、不严谨做法消灭在萌芽状态，为病案科学化管理工作开展奠定基础。

2.2 完善病案室管理顶层设置 由于医院病案室内病案资料信息实用性较强且利用率较高，且医院病案室管理是一项专业技术性较强的管理工作。因此，为了保证病案室管理人员可以在规定时间内完成病案登记、病案装订、病案归档、病案贮存、病案收集等工作，医院应在重视临床一线的基础上，加强对病案管理的重视。完善病案管理顶层设计，从根本上摒除医院管理不善、举证不能导致的巨额医疗赔偿案件。

表1 某医院电子病历首页数据统计表

在具体工作开展过程中，医院管理层应正确认识自身在病案工作开展中指导责任。依据《医疗机构病例管理规定》的相关内容，构建专门的病案监督管理委员会[2]。同时将病案工作列入不同级别领导议事日程，进一步细化完善内部病案管理规章制度，以保证病案管理工作信息有迹可寻。在这个基础上，医院管理层可从整体科室病案内涵质量入手，结合具体病案利用的典型事例，加强对病案管理人员法律意识及专业业务技能教育指导。严格依据医疗举证责任倒置及《医疗事故处理条例》的相关内容，提高各科室人员及病案室管理人员对病案法律平整作用的重视。

2.3 更新医院病案室管理手段 为充分满足现代化病案室管理要求，除了及时从病案中提取各种信息进行统计分析以外，医院病案室管理人员还需要根据现代社会进程，引入计算机信息技术。更新病案室管理手段，为医院领导决策、科研论文写作、临床工作总结提供充足的病案信息，同时为临床医疗技术水平的有效提升提供依据。

在具体工作开展过程中，根据现阶段医院电子病案建设情况，医院可依托标准版HIS系统中的电子病历管理系统。以医疗云为核心，构建云端全科档案信息系统。同时借鉴项目型企业OA系统特点，以医生护士多点执业PAD的形式，构建移动电子病历系统。在移动电子病历系统中，病案室管理人员、医生、护士可直接通过便携式智能移动设备查询病案信息。同时通过云技术，根据自身权限，进行电子病历首页数据的统计、完善及更新。如表1所示，为某医院2019年4月电子病历首页数据统计表见表1。

此外，考虑到病患信息保密性，医院可结合自身内部机构对电子病历需求，引入EMR安全管理体系。依托电子计算机，从门诊电子病历管理、住院电子病历管理、病历质控管理、护理记录、后台管理等方面，进行病历数据的保存、传输、管理，为医疗质量、医治效率同步提升提供依据。

3 总结

综上所述，医院病案室管理水平对医院临床研究、院领导决策科学性具有较大的影响。因此，医院病案室管理人员应跟随本院病案室信息化管理步伐。依据科学的思维，结合相关法律法规，构建与当前门诊病案特点相适应的病案室管理体系，促使医院病案室管理工作高效开展。